Астма Доктор

Бронхиальная астма — серьезная проблема

Уже в предисловии к докладу GINA 2002 читаем: «Бронхиальная астма (БА) является серьезной глобальной проблемой. Люди всех возрастов во всем мире подвержены этому хроническому заболеванию дыхательных путей, которое может быть тяжелым и подчас даже смертельным… Распространенность БА возрастает повсеместно, особенно среди детей…». Действительно, посмотрим на некоторые данные, приведенные в таблице 2-2 на с. 25 (табл. 1). Как видно из данных табл. 1, GINA 2002 приводит цифры более чем 10-20 летней давности. По-видимому, за последние 10-20 лет ситуация не улучшилась, а, скорее всего, ухудшилась, ибо в таком случае составители доклада непременно сообщили о позитивных изменениях в статистике.

Таблица 1. Изменения в распространенности БА среди детей и взрослых
(в % исследуемой популяции) по данным доклада GINA 2002

Но, тем не менее, далее говорится: «На протяжении двух последних десятилетий мы были свидетелями многих научных достижений, которые улучшили наше представление о БА и предоставили новые возможности для ее эффективного лечения» (с. 11). Ну что же, по-видимому, надо же хоть как-то оправдать вложения спонсоров программы GINA 2002.
Итак, уже в предисловии доклада «Глобальная стратегия…» (GINA 2002) признается серьезность проблемы астмы, и при этом объявляется о появлении новых возможностей для ее эффективного лечения. В таком случае, почему астма в тяжелых случаях приводит к смертельным исходам?
Может быть, смертельные случаи от астмы носят единичный характер? Проанализируем данные таблицы 2-4 на с. 27 (табл. 2). Что же следует из данных приведенной таблицы? Во- первых, частота распространенности тяжелой астмы достаточна высока — 2-10% от общей популяции астматиков, и можно вполне согласиться с тезисом о том, что проблема носит действительно серьезный характер.

Таблица 2. Сравнение частоты смертности от БА с частотой
распространенности тяжелой БА в 12 странах

Во-вторых, смертность среди этих больных достигает 35%! И примечание в конце таблицы на с. 27 о том, что «данные по смертности и распространенности для одной и той же возрастной группы недоступны» в принципе ничего не меняет, а только подтверждает утверждение о том, что «бронхиальная астма (БА) является тяжелым хроническим заболеванием дыхательных путей и представляет собой серьезную проблему для здравоохранения во всех странах мира. БА поражает людей всех возрастов, может носить тяжелый характер и подчас приводит к летальному исходу» (с. 12).
Возможно, поэтому тезис о том, что «мы (наверное, имеются ввиду члены комитета GINA. — авт.) были свидетелями многих научных достижений, которые улучшили наше представление о БА и предоставили новые возможности для ее эффективного лечения» на с. 11 далее подменяется совершенно противоположным высказыванием: «Несмотря на усилия по улучшению оказания помощи больным БА, предпринятые в течении последнего десятилетия, большинство пациентов не получило пользы от достижений в этой области» (с. 12). Составители доклада списывают это на то, что «большая часть пациентов с БА во всем мире проживает в регионах с неадекватными медицинскими мощностями и скудными финансовыми ресурсами» (с. 13). Но в перечне стран с самой высокой частотой встречаемости симптомов астмы за последние 12 мес. (по-видимому, с 2001 по 2002 г.), первые места занимают те, которые вряд ли можно отнести к регионам с «неадекватными медицинскими мощностями и скудными финансовыми ресурсами» (рис. 2-1, с. 24).

Рис. 1. Распространенность симптомов астмы в некоторых странах по данным док-лада GINA 2002

Как видно из этого списка (рис. 1), первые места по распространенности симптомов астмы (сравнимой разве что с эпидемией!) занимают Великобритания, Новая Зеландия, Австралия, Канада, Перу, Бразилия, США, Уругвай, Кувейт, Мальта, Германия и др. Причем в докладе отмечается, что «возрастание смертности в результате БА, скорее всего, не объясняется случаями гипердиагностики БА и что возможна недооценка действительной частоты смертности от БА…» (с. 27). Далее выдвигается несколько гипотез «для объяснения того, почему в большинстве стран не удалось снизить смертность от БА…

• Утяжеление БА. С ростом тяжести БА увеличивается количество пациентов с риском смерти от БА.
• Отсутствие успеха от лечения…
• Реакции на лекарственные препараты для лечения БА…» (речь идет о бета-2-адреномиметиках, якобы ответственных за эпидемии внезапных смертей. — авт.).

Таким образом, из представленных данных можно сделать только один вывод: десять лет спустя (с момента выхода первого доклада) комитет экспертов GINA 2002 публично подтверждает то, что не в состоянии контролировать ситуацию! Растет не только заболеваемость, но и смертность от астмы.
О возможности тяжелого течения и смертельных исходов от астмы говорится и в определении болезни: «обострения БА (приступы или усугубления симптомов БА и функции легких) могут развиваться стремительно или постепенно. Однако, в обоих случаях обострения могут быть тяжелыми и даже приводить к смерти при отсутствии эффективного лечения» (с. 15). Каким же видится современное представление патофизиологических проблем астмы в докладе GINA 2002?

Современные представления о бронхиальной астме

В настоящее время основным теоретическим и практическим руководством по бронхиальной астме в международном масштабе является доклад «ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ». Пересмотр 2002 г. Пер. с англ., М.: Атмосфера, 2002 (а также его предшествующая редакция 1995 г.). Именно поэтому, на нем основаны все российские (детские и взрослые) «национальные» программы по борьбе с астмой, стандарты по лечению и методические пособия для врачей. Помимо этого, доклад, именуемый нередко GINA 2002, излагает и единственную общепризнанную научную трактовку этой болезни. Поэтому, попробуем провести анализ основных положений этого документа и определить ключевые понятия в проблеме астмы. Обобщенные комментарии и выводы к соответствующим главам и разделам будут выделены жирным курсивом.

Астма. Истинная причина болезни — книга для врачей

Уважаемые коллеги — читатели!

Я не случайно выбрал обращение «коллеги», ибо эта книга предназначена именно вам — моим коллегам по профессии — врачам и научным сотрудникам. Читателями моих предыдущих книг: «Астма. Как вернуть здоровье», «Астма. Эволюция болезни» могли быть и больные, и врачи самого различного профиля. Предлагаемая книга предназначена для врачей и исследователей, cпециализирующихся в области астмологии. Я не боюсь показаться некорректным, употребляя термин «астмология», поскольку в последние годы он получил свое законное право на существование. Достаточно привести для примера руководство, выпущенное более 10 лет назад, — «Методы исследования в астмологии» (Methods in Asthmology. L. Allegra, P.C. Braga, R.D. Negro (Eds.), Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 1993). Этот термин, конечно, родился не случайно: на сегодняшний день, как известно, астма — одно из самых распространенных заболеваний органов дыхания. Растет не только заболеваемость и смертность от астмы. Она существенно «помолодела» в последние десятилетия и стала протекать значительно тяжелее. Пожалуй, именно поэтому, астма — одна из немногочисленных нозологических форм, по имени которой и сформировалось новое направление современной медицины. В то же время исследования этой распространенной и одновременно «загадочной» болезни проводятся специалистами самых различных отраслей знаний: клиницистами, биохимиками, аллергологами, иммунологами, патофизологами, фармакологами и даже представителями немедицинских специальностей: математиками, физиками и химиками. Кажется порой, что не осталось ни одного аспекта этой проблемы, которому бы не посвящались научные исследования. И, тем не менее, современные знания об астме и продукт этих знаний — предлагаемые подходы к ее лечению — не приносят долгожданного результата. Почему же это происходит? По-видимому, причина этого кроется в том, что астма, являясь самостоятельной нозологической единицей в группе хронических неспецифических заболеваний легких, в то же в время находится как бы на «стыке» различных медицинских дисциплин: терапии, пульмонологии, иммунологии, патофизиологии, биохимии и других. Нередко, читая объемные зарубежные руководства по астме с большим количеством авторов, ловишь себя на мысли, что материал излагается на разных языках: клиницист не понимает биохимика, тот, в свою очередь, не понимает иммунолога, педиатра, патофизиолога и т.д. Эти книги напоминают скорее сборники разрозненных глав — публикаций по отдельным аспектам астмологии, не связанных единой теоретической и практической концепцией. Поэтому, для врача общей практики и специалиста-пульмонолога польза от подобных изданий минимальна: медик без специальной подготовки не в состоянии разобраться в сложных иммунологических, биохимических, патофизиологических и других вопросах, не связанных с конкретной практикой. Образно говоря, проблема астмы на сегодняшний день — это рассыпавшаяся на отдельные фрагменты мозаика, которую никак не удается собрать воедино, чтобы восстановить изображение в целом. И несмотря на то, что за последние десятилетия патофизиология астмы изучена кропотливо и педантично вплоть до клеточного и молекулярного уровней, клиницистами предложены многочисленные подходы к лечению этого заболевания, а фармакологами — десятки и сотни новых лекарственных препаратов, результаты этих усилий минимальны. Подтверждением этого служат все более и более тревожные данные эпидемиологических исследований.
В этой книге я сделал попытку проанализировать фактический материал, накопленный за последние десятилетия и, разложив его в нужной последовательности, воссоздать единую картину трагедии под названием «астма», жертвами которой ежегодно становятся миллионы людей. Моя задача существенно облегчается тем, что большинство исследований, отражающих последний пересмотр взглядов на эту проблему, использовано при составлении «основополагающего» документа сегодняшнего дня под названием «GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION». NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, National Heart, Lung and Blood Institute. Revised 2002. Русский перевод этого документа (ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. Пересмотр 2002 г. Пер. с англ., М.: Атмосфера, 2002) я и использовал в работе над своей новой книгой. Хочу сразу же сказать, что предлагаемая книга — не популярное изложение отдельных глав «Глобальной стратегии…» с моими комментариями, а синтез собственных данных с общеизвестными, устоявшимися научными представлениями и фактами. «Глобальную стратегию…» я цитирую исключительно из соображений использования официального документа, которым руководствуются сегодняшние теоретики и практики в большинстве стран. К тому же, все основные его положения базируются на проведенных научных исследованиях с соответствующими публикациями и ссылками на них. Ну а сомневаться в тщательности и добросовестности большинства проведенных исследований у меня нет оснований. Другой вопрос — как их интерпретировать? Раздумывая именно об этом, я и попытался написать руководство, не исключающее, а объединяющее и объясняющее большинство научных данных. Мои же собственные данные, как мне кажется, и сыграли роль «цемента», с помощью которого из отдельных фрагментов и «сложилась» та самая «мозаика», с которой я и сравнил проблему астмы. Насколько это удалось, судить не мне, а вам. Является ли моя концепция истиной, покажет дальнейшая практика, ибо она и есть единственный арбитр в любом научном споре.
И последнее: эта книга предназначена не только иммунологам, аллергологам или пульмонологам. Эта книга написана для всех врачей, которых интересует проблема астмы. По опыту предыдущих публикаций (например, «Астма. Эволюция болезни», М., 2001) я увидел, что даже больные-астматики, имеющие высшее образование (биологическое, биохимическое, математическое и пр.), с удовольствие прочли и поняли многое из того, что могли бы, казалось, и не понять. С чувством большой признательности я выслушивал и читал их отзывы, пожелания и замечания. Именно поэтому, специальные вопросы, касающиеся в основном проблем иммунологии и воспаления, мне пришлось излагать в максимально простой, я бы даже сказал, популярной форме, ибо без их изложения мне не удалось бы сформулировать основную идею: а в чем, все-таки заключается истинная причина бронхиальной астмы? Я акцентировал внимание на тех явлениях, которые, на мой взгляд, казались более существенными для обсуждения предлагаемой проблемы. Поэтому, несомненно, многие более тонкие и интересные для специалистов вопросы оказались вне рамок этого труда. Наверняка, в изложении некоторых из них, кто-то найдет неточности или некую небрежность изложения. По-видимому, это — издержки моего образования — инженера-химика и врача-пульмонолога, которому некоторые вопросы показались не столько значимыми, чтобы их освещать очень подробно. Поэтому, любые конструктивные критические замечания или дополнения я приму с большой благодарностью.