Измерение ПСВ при астме. Основные правила

Занятие 5. Измерение ПСВ. Основные правила

Итак, мы начинаем очередное – пятое – занятие по выявлению и оценке выраженности бронхиальной обструкции при астме. Предыдущие занятие были посвящены оценке степени нарушений бронхиальной проходимости (бронхиальной обструкции) и ее обратимости. Теперь вы знаете как оценить свое состояние с помощью пикфлоуметра и какие тесты необходимо для этого выполнять. Это занятие будет посвящено тому, КАК ПРАВИЛЬНО подготовиться к этим тестам, и возможным вариантам развития событий в ходе этого обследования.

Итак, начнем с начала. Исходная пикфлоуметрия – оценка пиковой скорости выдоха (ПСВ) – проводится ТРИЖДЫ, после чего подсчитывается СРЕДНИЙ результат. Как правильно проводить пикфлоуметрию? Во-первых, вы должны уяснить, что в принципе это обследование нужно рассматривать как упрощенную (хотя и очень сильно) СПИРОМЕТРИЮ. Поэтому, при проведении пикфлоуметрии и дальнейших тестов с аэрозолями, нужно придерживаться следующих правил.

  1. Исследование проводится УТРОМ, НАТОЩАК, до приема ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ. То есть, за 8-12 часов до обследования нельзя принимать препараты ЭУФИЛЛИНА, ЭФЕДРИНА и любые БРОНХОРАСШИРЯЮЩИЕ и ГОРМОНАЛЬНЫЕ аэрозоли, а также ПРОТИВООТЕЧНЫЕ кали в нос. Если самочувствие не позволяет вам провести исходное исследование до приема лекарственных препаратов, то это уже означает, что ваша АСТМА НЕ КОНТРОЛИРУЕТСЯ НАЗНАЧЕННЫМ ЛЕЧЕНИЕМ. Во-первых, это повод обратиться за квалифицированной помощью к ПУЛЬМОНОЛОГУ. А во-вторых, можно попытаться провести обследование днем через 5-6 часов после первого приема пищи и лекарственных препаратов. В таком случае нужно иметь ввиду, что для получения сколько-либо достоверных результатов все равно ЗАПРЕЩАЕТСЯ принимать лекарства, содержащие бронхорасширяющие препараты ДЛИТЕЛЬНОГО действия: Серевент, Форадил и пр. Причина проста – эти средства действуют в течение ближайших 12 часов, и поэтому результаты обследования будут НЕДОСТОВЕРНЫ.
  2. Может случиться и так, что до начала обследования вы чувствуете себя плохо (затруднено дыхание, наблюдается частое подкашливание или кашель, в легких слышны хрипы или свисты), а при этом измерение ПСВ показывает 100% результат. Это совсем не означает, что все в полном порядке. Просто ПИФЛОУМЕТРИЯ – очень грубое и неточное исследование. Поэтому нередко результаты измерения ПСВ не соответствуют истинному положению дел. В такой ситуации можно попытаться все же провести тест с Сальбутамолом, после чего показатели измеряемого ПСВ могут существенно измениться и составлять более 100% от нормы. Но в любом случае ПЛОХОЕ самочувствие и величина ПСВ=100% – тоже повод обратиться к квалифицированному ПУЛЬМОНОЛОГУ, чтобы провести компьютерную спирометрию и внести коррективы в поддерживающее лекарственное лечение. Почему к ПУЛЬМОНОЛОГУ, а не АЛЛЕРГОЛОГУ? Потому, что в ситуации, когда астма вышла из-под контроля и выражены симптомы БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ, выявлять «виновные» аллергены (чем аллергологи преимущественно и занимаются) бессмысленно. И уж тем более не стоит проводить в такой ситуации «лечение» аллергенами, которое может ухудшить ваше состояние. Ведь в первую очередь, следует устранить угрожающие здоровью ПОСЛЕДСТВИЯ болезни, независимо от ее причины! А самым серьезным проявлением болезни, как мы уже говорили, является БРОНХИАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ, устранением которой и должны заниматься пульмонологи.
  3. И последний вариант: вы оцениваете свое состояние как удовлетворительное, но результаты измерения ПСВ и теста с Сальбутамолом свидетельствуют о наличии выраженной бронхиальной обструкции с выраженным спазмом дыхательных путей или что еще хуже – НЕОБРАТИМЫМИ нарушениями. В некоторых из таких случаев нужно начинать самостоятельные действия. О них мы и поговорим на следующем занятии.

 

Обратимость бронхиальной обструкции при астме

Занятие 4. Обратимость бронхиальной обструкции

Итак, на втором и третьем занятиях астма-курса вы научились определять состояние легочной функции у взрослых и детей с бронхиальной астмой с помощью пикфлоуметра. И теперь даже сможете приблизительно оценить тяжесть болезни по определяемым результатам. Но эти результаты весьма далеки от истины! Почему? Да потому, что они показывают только количественную сторону выраженности бронхиальной обструкции: то есть на сколько процентов от нормальных показателей снижена легочная функция. Но есть еще и качественный аспект проблемы. Представьте себе двух астматиков с одинаковыми результатами пиковой скорости выдоха (ПСВ), предположим 65% от нормы. Но у одного обструкция вызвана преимущественно закупоркой бронхов мокротой, а у другого – спазмом мускулатуры бронхов. Пусть они сделают по два вдоха бронхорасширяющего аэрозоля – САЛЬБУТАМОЛА. А через 20 минут каждый из них повторит измерение ПСВ. И тогда окажется, что у первого ПСВ не изменился и по-прежнему составляет 65% от нормы, а у второго стал нормальным, достигнув 100% от его условной нормы. Какие из этого можно сделать выводы?

Начнем с первого больного. Исходная ПСВ=65%, после двух доз САЛЬБУТАМОЛА ПСВ=65%. Это значит, что у данного человека нарушение проходимости бронхов не связано с бронхоспазмом, потому что в если бы это был спазм бронхов, то САЛЬБУТАМОЛ, сняв его полностью или частично, улучшил бы результат ПСВ. Отсюда можно сделать заключение, что в данном случае нарушение легочной функции НЕОБРАТИМО бронхорасширяющими аэрозолями. И это может быть опасным при возникновении тяжелого приступа, потому что САЛЬБУТАМОЛ и другие бронхорасширяющие аэрозоли его не снимут!

А как же обстоят дела у второго астматика? Исходно ПСВ у него составляла 65% от нормы. А после двух доз бронхорасширяющего аэрозоля САЛЬБУТАМОЛА выросла до 100%. О чем это говорит? Во-первых, о том, что ОБСТРУКЦИЯ бронхов у него связана преимущественно с их спазмом. А во-вторых, она полностью ОБРАТИМА бронхорасширяющими аэрозолями – САЛЬБУТАМОЛОМ или другими. То есть, если у этого больного появится затруднение дыхания или даже приступ, 1-2 вдоха САЛЬБУТАМОЛА полностью устранят все проблемы.

Таким образом выявляется один из механизмов развития обструкции – БРОНХОСПАЗМ и оценивается его выраженность.

Еще раз повторим как это сделать:

  1. Измерить исходную ПСВ с помощью пикфлоуметра, по имеющейся таблице подсчитать ее значение в процентах от ДОЛЖНЫХ значений (то есть, от условной нормы).
  2. Вдохнуть ДВЕ дозы САЛЬБУТАМОЛА (для детей – ОДНА доза САЛЬБУТАМОЛА).
  3. Через 20 минут провести повторное измерение ПСВ и подсчитать его значение в процентах от ДОЛЖНЫХ значений.

Последний результат ПСВ, выраженный в % от условной нормы, покажет ОБРАТИМОСТЬ бронхиальной обструкции, а разница между первым и вторым измерением – степень выраженности бронхоспазма. Например ПСВ1=60%, а ПСВ2=89%. Вывод: бронхиальная обструкция обратима САЛЬБУТАМОЛОМ не полностью, а только на 89%. Степень бронхоспазма составляет 29% (89%-60%=29%).

Кроме САЛЬБУТАМОЛА с этой целью можно использовать БЕРОТЕК и другие бронхорасширяющие аэрозоли короткого действия. Нельзя использовать АТРОВЕНТ (это совсем другой препарат!), аэрозоли длительного действия, например, СЕРЕВЕНТ и ему подобные. Кроме того, для правильной оценки результатов не стоит использовать КОМБИНИРОВАННЫЕ ингаляторы, такие как БЕРОДУАЛ.

 

Измерение ПСВ у детей

Занятие 3. Измерение ПСВ у детей

Измерение ПСВ у детей имеет свои особенности. Тем не менее, обследование ребенка, так же как и взрослых, должно включать два основных момента: 1) определение максимального показателя ПСВ (пиковой скорости выдоха) и 2) пересчет этого показателя в проценты от возрастной нормы.

Рис. 11. Нормальные показатели ПСВ у детей

Часто случается так, что маленькому астматику сложно объяснить, что он должен сделать: многие дети не только не понимают, что такое ФОРСИРОВАННЫЙ (максимально мощный) выдох в пикфлоуметр, но и даже иногда путают понятия ВДОХ и ВЫДОХ. Поэтому можно применить простой прием: попросить ребенка, показать как задувают свечу. Можно даже потренироваться с задуванием пламени от свечи, спички и т.д., постепенно увеличивая расстояние. И в конечном итоге он научится делать правильный – мощный и быстрый – выдох в пикфлоуметр.

После этого обследование уже не будет столь хлопотным. А его схема не будет отличаться от обследования взрослого человека: трижды выполняем измерение ПСВ, затем вычисляем среднее значение и после этого по таблице для детей (см. рисунок) определяем полученный результат в процентах от его возрастной нормы.

Сразу же следует сказать, что в силу физиологических особенностей роста и развития органов дыхания в возрасте от трех до восьми лет показатели ПСВ не всегда «вписываются» в условные нормальные величины: они, как правило, выше 100%. Поэтому и тяжесть нарушений легочной функции определяется несколько по другому: ПСВ = 70% и ниже соответствует тяжелой астме, ПСВ = 70-90% соответствует астме средней тяжести, и ПСВ выше 90% соответствует астме легкого течения. Естественно, что такая оценка допустима, если эти величины показателей ПСВ стабильно определяются хотя бы в течение нескольких дней. Ну а если субъективно ситуация выглядит тяжелой: с сильным кашлем, приступами удушья, свистами и хрипами, а показатели ПСВ высокие, следует провести ребенку более объективное обследование – компьютерную спирометрию. Здесь уже не обойтись без помощи врача. Следующее занятие будет посвящено оценке степени спазма в бронхах и обратимости бронхиальной обструкции (ОБО).