Астма Доктор

Классификация нарушений экспекторации

Проанализируем данные предыдущих глав. Сопоставимость средней величины Texp у лиц с необструктивным бронхитом и времени выведения индикатора в группе здоровых добровольцев ( 24-30 ч) свидетельствует о том, что формирование нарушений экспекторации в первую очередь определяется наличием бронхиальной обструкции: нарушение проходимости дыхательных путей приводит, как правило, к замедлению работы мукоцилиарного эскалатора и скоплению слизи в просвете бронхов.
Различная выраженность нарушений экспекторации у пациентов обследованных групп и вариабельность показателя Texp внутри каждой группы (от 24 до 72 ч и выше) определяют необходимость использовать дифференцированный подход к лечению, принимая во внимание эффективность назначаемого отхаркивающего препарата.
Однако проведенные исследования показали, что эффективность отхаркивающих средств, назначаемых перорально, не превышает в среднем 30–40%. Это можно объяснить тем фактом, что опосредованное действие на реологические свойства мокроты может улучшить ее транспорт до определенного предела. Как выяснилось при сравнительном исследовании, пероральные отхаркивающие средства различаются по механизмам действия. Поэтому возможно, что лечебный эффект ряда препаратов повысится при их комбинации, например амброксол + S-карбоксиметилцистеин, или при использовании аналогичных сочетаний. В то же время полная компенсация имеющихся нарушений экспекторации пероральными отхаркивающими средствами достигается только в случаях, когда исходный показатель Texp не превышает 48 ч. В случаях превышения этого времени (54 ч и выше) полной компенсации бронхиального очищения не достигается.
Дальнейшее повышение эффективности отхаркивающей терапии и компенсация выраженных нарушений экспекторации, когда измеряемый показатель Texp превышает 48 ч, могут быть достигнуты использованием активных методов санации дыхательных путей, стимулирующих кашлевой механизм эвакуации мокроты. Проведенные исследования показали более высокую эффективность ингаляций отхаркивающих средств в восстановлении бронхиального дренажа. Однако эффективность аэрозольной терапии, основанной на стимуляции кашлевого механизма эвакуации в сочетании с улучшением реологических свойств мокроты, также лимитирована — она не превышает в среднем 50–60%. И в то же время очевидно, что у пациентов с показателем Texp, превышающим 66 ч (72 ч и выше), компенсации бронхиального очищения не достигается.
Из всего сказанного можно сделать по крайней мере два вывода:

1. КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОГО ДРЕНАЖА ДОЛЖНА БЫТЬ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ В ЗАВИСИМОСТИ НЕ ОТ ХАРАКТЕРА РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ СОДЕРЖИМОГО БРОНХОВ, А ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ ЭКСПЕКТОРАЦИИ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПОТЕНЦИАЛА ИСПОЛЬЗУЕМОГО ПРЕПАРАТА.

2. В СЛУЧАЯХ ОСОБО ВЫРАЖЕННЫХ НАРУШЕНИЙ ЭКСПЕКТОРАЦИИ (КОГДА ВЕЛИЧИНА ПОКАЗАТЕЛЯ Texp ПРЕВЫШАЕТ 72 ЧАСА) КОМПЕНСИРОВАТЬ ИМЕЮЩИЕСЯ НАРУШЕНИЯ НАЗНАЧЕНИЕМ ПЕРОРАЛЬНЫХ ИЛИ ИНГАЛЯЦИОННЫХ ОТХАРКИВАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ ПО ОБЫЧНЫМ СХЕМАМ НЕВОЗМОЖНО.
Опираясь на это утверждение, можно выделить три степени нарушений экспекторации — от I до III, представив это в виде следующей классификации.

Таблица. Классификация нарушений экспекторации

Нарушения экспекторации первой степени могут быть компенсированы назначением современных пероральных отхаркивающих средств, а второй степени — ингаляционной терапии. Возможность полной коррекции нарушений экспекторации первой и второй степени с помощью современных отхаркивающих средств в пероральной или ингаляционной форме позволяет рассматривать их как компенсированные.
Выраженные нарушения экспекторации третьей степени не могут быть полностью устранены назначением отхаркивающих средств в той или иной форме и поэтому должны рассматриваться как декомпенсированные.
Для иллюстрации приведем данные обследования 12 пациентов с хроническим бронхитом (8 — ОБ и 4 — ГОБ), у которых компенсация нарушений экспекторации оказалась невозможной, несмотря на то, что обострение инфекционно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве стихло и была достигнута нестойкая ремиссия заболевания.

Таблица. Величина показателя Texp в фазе обострения и 3 мес. спустя
у пациентов, не достигших стойкой ремиссии (X±m)

Каковы же возможные пути коррекции нарушений экспекторации III степени? Эмпирический подход клиницистов определил тактику в отношении этих пациентов (страдающих в основном гнойно-обструктивным бронхитом). Как правило, она подразумевает проведение санационных бронхоскопий или эндобронхиальных инстилляций. Однако эти методы лечения не обеспечивают продолжительного и надежного результата, да и количество процедур, как правило, ограничено.
Исходя из данных проведенных исследований, эффективное восстановление и поддержание оптимального бронхиального очищения в такой ситуации может быть достигнуто, во-первых, использованием ингаляционной отхаркивающей терапии и, во-вторых, увеличением количества процедур в течение дня в зависимости от величины Texp (исходной и оптимальной — на фоне лечения), например:

1) исходная величина Texp составляет 72 ч;
2) оптимальная величина Texp не должна быть выше 36 ч (100%);

4) средняя эффективность ингаляционной отхаркивающей
терапии (две ингаляции в день) равна 55,4% и, таким образом,

Результаты обследования больных хроническим бронхитом 3 мес. спустя после курса проведенного лечения свидетельствуют о том, что выраженные нарушения экспекторации являются одной из причин, не позволяющих достигнуть стабильной ремиссии заболевания. Совершенно понятно, что выраженные нарушения экспекторации, вызванные изменениями в слизистой оболочке (повреждение и атрофия цилиарного эпителия, гиперплазия бокаловидных клеток), требуют для таких больных длительной систематической терапии, направленной на ежедневную эвакуацию бронхиального содержимого.
Ну а поскольку у этого контингента больных нарушение экспекторации является преобладающим механизмом в формировании бронхиальной обструкции, его эффективная коррекция может обеспечить существенное улучшение легочной функции и прогноза заболевания.
Совершенно иная картина наблюдается у больных астмой, несмотря на то, что морфологические изменения слизистой оболочки дыхательных путей при астме имеют сходный характер с хроническим бронхитом.
В группе больных астмой нарушения экспекторации соответствуют преимущественно первой и второй степени. Почему же многие из них гибнут от тотальной обтурации дыхательных путей вязкой слизью? Может быть это связано с особым характером секрета, закупоривающего бронхиальное дерево? А может быть еще не полностью раскрыта связь нарушений экспекторации со спазмом бронхиальной мускулатуры и воспалительным отеком слизистой при астме? Ответам на эти вопросы и посвящены проведенные исследования, о которых пойдет речь в следующих главах.

Эффективность отхаркивающих средств

Для сравнительного изучения эффективности отхаркивающих средств была предложена следующая схема: 1) исходное определение величины времени экспекторации Texp и величины адгезии мокроты; 2) назначение отхаркивающего средства; 3) повторное определение величины Texp на фоне лечения назначенными препаратами в течение первых 3–4 дней их приема и 4) ежедневное измерение адгезии мокроты на фоне лечения отхаркивающими средствами.
Объективная оценка эффективности отхаркивающих препаратов основывалась на подсчете предложенного коэффициента — «эффективность экспекторации» (Солопов В.Н., Луничкина И.В., 1988, 1989), отражающего изменение показателя Texp на фоне лечения назначенным препаратом в процентах относительно исходных значений.

Для уточнения механизма действия пероральных отхаркивающих средств проводилось исследование адгезивных свойств мокроты — исходно и на фоне лечения отхаркивающими препаратами. Адгезивные свойства мокроты оценивались путем измерения силы ее прилипания к стеклу в момент отрыва. Для проведения исследования у пациентов собиралась утренняя порция мокроты в сухие чистые флаконы. Измерения проводились следующим образом: около 0,5 г исследуемого материала помещалось на чистое сухое предметное стекло и затем накрывалось контактной стеклянной пластиной отрывающего устройства. Сила отрыва определялась тензометрической системой отрывающего устройства, а величина адгезии вычислялась по формуле:

где A — величина адгезии (N/m2), F — сила отрыва (N), S — площадь контакта (m2). Каждое измерение выполнялось три раза, и затем рассчитывалась средняя величина (Солопов В.Н. и др., 1984).
Группу сравнения составили 29 человек (12 — с бронхиальной астмой и 17 — с хроническим бронхитом), которые не получали отхаркивающих средств, но были обследованы по полной программе параллельно с основной группой.
Для сравнительного исследования были выбраны три современных пероральных отхаркивающих средства — амброксол, бромгексин, S-карбоксиметилцистеин и два ингаляционных препарата — N-ацетилцистеин и натрия бикарбонат, применявшийся в виде водного раствора и сухого аэрозоля.
Курс лечения отхаркивающими препаратами для оценки их эффективности продолжался в течение 10–15 дней. Использовались следующие дозы препаратов: 1) пероральные средства: амброксол — 90 мг в день, бромгексин — 96 мг в день, S-карбоксиметилцистеин — 1,5 г в день; 2) ингаляционные средства: ацетилцистеин — 800 мг в день (по 400 мг на 15 мл физиологического раствора 2 раза в день) и 2% раствор натрия бикарбоната (по 15 мл два раза в день). Ингаляции растворов ацетилцистеина и натрия бикарбоната проводились с помощью ультразвукового ингалятора до полного введения всего объема раствора. Ингаляции натрия бикарбоната в виде мелкодиспергированного сухого аэрозоля проводились с помощью модифицированного ингалятора «спинхалер» по 0,5 г 3 раза в день.
Пероральные отхаркивающие средства назначались больным бронхиальной астмой и хроническим бронхитом, а ингаляционные (во избежание бронхоспастических реакций и удушья на ингаляцию) — только пациентам с хроническим бронхитом.
Изменение показателя Texp на фоне лечения отхаркивающими препаратами представлено в таблице. Как видно из приведенных данных, величина времени экспекторации достоверно уменьшается у пациентов, получавших лечение отхаркивающими средствами, и почти остается без изменения у лиц, не получавших его.

Таблица. Динамика показателя Texp на фоне лечения отхаркивающими препаратами
(X±m)

Исследование функции внешнего дыхания у этих больных выявило, что уже в первые три дня отхаркивающей терапии показатель ОФВ1 (выраженный в % от должных значений) достоверно (p<0,01, n=89) вырос с 52,4±2,46 до 61,6±1,66% (X±m). При сравнении с группой, не получавшей отхаркивающей терапии, ОФВ1 не изменился (X±m): исходная величина составляла 56,1±5,7%, а через три дня — при повторном измерении — 51,4±5,3%.
Итак, при назначении отхаркивающих средств величина Texp уменьшается. Каким же образом изменяются адгезивные свойства бронхиального содержимого при назначении различных отхаркивающих препаратов? Измерение адгезии мокроты во время курса отхаркивающей терапии выявило положительное влияние амброксола и бромгексина на этот показатель уже к 1–5-му дню лечения. В то же время на фоне лечения S-карбоксиметилцистеином адгезия мокроты не изменялась. В группе больных, не получавших отхаркивающих средств, динамика адгезии мокроты на протяжении 1-15-го дня была такой же как у лиц, получавших S-карбоксиметилцистеин.

Таблица. Влияние пероральных отхаркивающих средств на адгезию мокроты
(X±m)

Различается ли эффективность пероральных и ингаляционных отхаркивающих средств? Обратимся к следующим таблицам. Как видно из представленных данных, несмотря на различие в механизмах действия (в частности, по влиянию на адгезию мокроты), пероральные отхаркивающие средства по своей эффективности достоверно не различаются (p>0,05). Причем средняя эффективность этих препаратов не превышает 30–40%.

Таблица. Эффективность экспекторации пероральных отхаркивающих средств
(X±m)

*1-2 — p>0,05, по сравнению со 2-й группой; *2-3 — p>0,05, по сравнению с 3-й группой.

Несколько иная картина наблюдается при оценке эффективности ингаляционных отхаркивающих средств.

Таблица. Эффективность экспекторации ингаляционных отхаркивающих средств
(X±m)

*1-2 — p>0,05, по сравнению со 2-й группой; *2-3 — p>0,05, по сравнению с 3-й группой.

Как видно из приведенных данных, эффективность ингаляционных средств по сравнению с пероральными значительно выше, хотя между собой в группе они практически не различаются: средний показатель составляет 50–60%.

Любопытными оказались результаты исследования динамики показателя Texp на фоне отхаркивающей терапии, в зависимости от его исходных значений. Оценка также проводилась отдельно для пероральных и ингаляционных препаратов. Результаты этих расчетов, отражающие возможности коррекции нарушений экспекторации препаратами в различной форме — пероральной или ингаляционной, представлены в двух следующих таблицах.

Таблица. Динамика показателя Texp на фоне пероральной отхаркивающей терапии
в зависимости от исходных значений (X±m)

Как видно из данных первой из них, при применении пероральных отхаркивающих препаратов полная компенсация нарушенного бронхиального очищения была достигнута при исходных значениях Texp до 48 ч. В случае же выраженного замедления эвакуации (свыше 54 ч) эффективного очищения дыхательных путей не достигается.
Иная картина наблюдалась при применении ингаляционных отхаркивающих средств. Данные таблицы свидетельствуют о более высокой эффективности ингаляционных отхаркивающих средств в улучшении бронхиального дренажа. В то же время они демонстрируют и то, что у больных с показателем Texp 72 ч и выше не удается полностью восстановить бронхиальный дренаж, хотя скорость очищения дыхательных путей увеличивается в 2 раза!

Таблица. Динамика показателя Texp на фоне ингаляционной отхаркивающей терапии
в зависимости от исходных значений (X±m)

Таким образом, данные проведенного обследования выявляют тот факт, что нарушения экспекторации у больных с обструкцией дыхательных путей могут значительно варьировать в зависимости от формы и тяжести заболевания. Назначение отхаркивающих средств позволяет улучшить, а в ряде случаев — полностью восстановить нормальный бронхиальный дренаж. Наиболее эффективна для этой цели ингаляционная отхаркивающая терапия. В то же время очевидно, что в случаях, когда Texp, превышает 72 ч, полной компенсации бронхиального очищения не достигается. И именно на возможности или невозможности полного восстановления нарушенного бронхиального дренажа основана предлагаемая далее классификация нарушений экспекторации.

Накопление слизи и обструкция при астме

Итак, чрезмерное образование слизи и ее застой в дыхательных путях не только усугубляют нарушения бронхиальной проходимости, ухудшают течение болезни, но и в конечном итоге могут привести к трагическому исходу заболевания.
Несмотря на широкое использование для этой цели отхаркивающих средств различных механизмов действия, терапевты довольно часто встречаются со случаями их полной неэффективности. И причина этого, по всей видимости, лежит в отсутствии клинического подхода, позволяющего выбрать оптимальное лечение в зависимости ОТ СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОГО ОЧИЩЕНИЯ.
Исходя из существующих представлений, можно утверждать, что процесс очищения дыхательных путей от скопившегося секрета реализуется с помощью мукоцилиарного механизма и кашля, а также зависит от состояния бронхиальной проходимости, реологических свойств и количества скопившейся в бронхах слизи. Исследования последних десятилетий были посвящены в основном применению радиоизотопных методов для раздельной оценки мукоцилиарного и кашлевого клиренса. Используя радиоаэрозольный метод исследования мукоцилиарного клиренса или записывая все кашлевые толчки с измерением количества откашливаемой мокроты одновременно с подсчетом ее радиоактивности, можно раздельно оценить эффективность работы мукоцилиарного механизма или кашля, но только в течение короткого промежутка времени (в связи с небольшим временем полураспада технеция-99). Поэтому подобный метод дает возможность определить вклад мукоцилиарного или кашлевого механизма в очищение дыхательных путей, но не позволяет оценить эффективность, продолжительность и полноту очищения от всей скопившейся в них слизи, так как это требует особенно длительного времени обследования.
В этой связи был предложен другой подход к оценке эффективности бронхиального очищения — измерение времени полного выведения (экспекторации, Texp) бронхиального содержимого, смешанного (или окрашенного) с цветным индикатором (красителем), после его ингаляции в дыхательные пути (Солопов В.Н., 1987). Предложенный метод в принципе позволяет проводить исследование в течение длительного периода времени.
Основная идея заключалась в том, чтобы ввести в дыхательные пути цветной краситель, количества которого было бы достаточно для окрашивания всей массы скопившейся в бронхах слизи. А затем, собирая через равные промежутки времени откашливаемую больным мокроту, оценить время полного выведения, или время экспекторации (Texp), слизи из дыхательных путей астматика. И если бы измеренное время очищения дыхательных путей превысило 24 ч, это бы означало, что не вся накапливающаяся в течение суток слизь эвакуируется из дыхательных путей, и темпы накопления слизи в бронхах превышают скорость ее выведения. В этой связи следовало внести ясность в следующие вопросы:

В качестве красящего вещества (индикатора) для определения времени экспекторации был выбран собственный гемоглобин обследуемых, который выделялся из эритроцитов венозной крови и ингалировался в дыхательные пути с помощью ультразвукового ингалятора. Гемоглобин был выбран в качестве красителя потому, что в бронхиальной слизи его не бывает, за исключением болезней, связанных с легочным кровотечением, например при раке легкого или туберкулезе.
В бронхиальное дерево обследуемых вводился их собственный гемоглобин, выделенный из эритроцитов венозной крови, в количестве 1,0 г на 20-30 мл физиологического раствора. Для достижения равномерного распределения гемоглобина в дыхательных путях до уровня мелких бронхов и окраски всего скопившегося в бронхах секрета ингаляция продолжалась до 50 мин. Введение раствора гемоглобина проводилось с помощью высокопроизводительного (4 мл/мин по дистиллированной воде) ультразвукового ингалятора, генерирующего частицы размером не более 5 мкм. С профилактической целью — для предотвращения бронхоконстрикции мелких бронхов и неравномерного распределения индикатора (центрального депонирования аэрозоля), особенно характерного для астматиков (Clarke S.W., Pavia D. (eds.). Aerosols and the Lung. Clinical and Experimental Aspects. London, Butterworths, 1984), все пациенты перед проведением исследования вдыхали 2 дозы (0,4 мг) беротека. После ингаляции гемоглобина для удаления остатков индикатора изо рта и глотки обследуемым предлагалось прополоскать рот и выпить 300 мл чистой воды.
Интенсивность окраски откашливаемой мокроты оценивалась с помощью амидопириновой реакции: избыток (двойной объем) реактива, состоящего из равных количеств 3% перекиси водорода, 30% уксусной кислоты и 5% спиртового раствора амидопирина, добавляли к 2-3 мл исследуемой мокроты. Интенсивность появляющегося сине-фиолетового окрашивания сравнивали со стандартной пятиступенчатой цветной шкалой. Мокрота собиралась и исследовалась каждые 6 ч до получения трех отрицательных результатов на наличие в ней гемоглобина. Чтобы исключить ошибочные положительные результаты, перед проведением исследования мокрота всех пациентов тестировалась на скрытую кровь (Hb). В случае положительного результата обследование пациента не проводилось. Обследуемый контингент включал лиц с бронхиальной астмой и хроническим бронхитом (с обструкцией и без нее), а также группу здоровых добровольцев. Все обследуемые были разделены следующим образом: во-первых, на больных и здоровых, во-вторых, на пациентов с астмой и бронхитом и, в-третьих, на лиц с бронхиальной обструкцией и без нее. Предполагалось изучить характер нарушений экспекторации у больных с обструкцией и без нее, выявить особенности этого процесса у астматиков и провести испытания эффективности отхаркивающих средств для коррекции этих нарушений. Бронхит различной формы в этом исследовании взят для сравнения как наиболее «идеальная» модель болезни (Lopez-Vidriero M.T. & Reid L. Bronchial Mucus in Health and Disease. British Medical Bulletin. 1978, V. 34, N 1, p. 68), проявляющейся преимущественно нарушением слизеобразования, скоплением мокроты в бронхах и формированием обструкции вследствие механической закупорки дыхательных путей без выраженного бронхоспазма и воспалительного отека, характерного для астмы.
Всего в данном исследовании участвовало 195 человек — 127 мужчин и 68 женщин в возрасте от 23 до 67 лет. У 137 из них при спирометрическом исследовании была выявлена бронхиальная обструкция. Среди лиц с нарушениями проходимости дыхательных путей 44 больных (средний возраст — 46,8±1,95 лет) страдали неатопической (intrinsic) бронхиальной астмой (БА), 71 человек (средний возраст — 51,6±7,6 лет) — обструктивным бронхитом (ОБ) и 22 (средний возраст 46,5±3,7 лет) — гнойно-обструктивным бронхитом (ГОБ).
Контрольная группа состояла из 58 человек, у которых бронхиальная обструкция отсутствовала: 18 обследуемых (средний возраст — 37,5±2,7 лет) — с необструктивным бронхитом (НБ) и 40 человек — здоровые некурящие добровольцы (средний возраст — 31,5±6,3 года) без заболеваний дыхательных путей и занятых работой, не связанной с воздействием профессиональных вредностей.
Контингент больных состоял из лиц, откашливающих не менее 30 мл мокроты в день: 42 пациента с хроническим бронхитом и 34 — с бронхиальной астмой откашливали 30-50 мл мокроты в сутки; 56 больных бронхитом и 10 — астмой откашливали 60-90 мл мокроты в сутки, и у 13 больных хроническим бронхитом суточный объем откашливаемой мокроты составлял 100-200 мл.
Всем больным проводилось исследование функции внешнего дыхания с определением объемных и скоростных показателей: ЖЕЛ, ОФВ₁, МОС_25-75, МОС_75-85, П₂₅, П₅₀ и П₇₅. Показатели выражались в процентах к должным значениям.
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось преимущественно в утреннее время, натощак. Перед обследованием больным отменялись все бронхорасширяющие средства: за 8 ч — симпатомиметики и холинолитики и за 12 ч — препараты теофиллина.
Больным с астмой дополнительно проводилось фармакологическое тестирование с фенотеролом (беротеком) по следующей схеме:

Изменение показателей ФВД после ингаляции беротека также выражалось в процентах к должным значениям.
Первые измерения времени экспекторации с помощью собственного гемоглобина показали, что значения этого показателя варьируют в широком диапазоне — от 6 до 192 ч и зависят от формы и тяжести заболевания.

Таблица. Вариабельность величины Texp у обследованных

Зависимость величины времени экспекторации от формы хронического бронхита выглядела следующим образом (X±m): необструктивный — 31,0±4,1 ч; обструктивный — 64,7±4,3 и гнойно-обструктивный — 116,1±7,8 (Солопов В.Н., Луничкина И.В., 1987).
В процессе клинических испытаний данного способа были выявлены его недостатки: 1) продолжительное время ингаляции (40-45 мин), необходимое для введения достаточного количества гемоглобина (1,0 г), не позволяет применять широко этот способ у тяжелобольных; 2) травматичность способа, связанная с необходимостью пункции вены или венесекции; 3) большие временные затраты на выделение аутологичного гемоглобина — 1,5-2,0 ч на каждого больного, что не позволяет применять его при массовых обследованиях; 4) возможность переноса через ингалятор инфекций (например, ВИЧ или вирусного гепатита). Все сказанное выше определило необходимость усовершенствования этого способа исследования.
Известно, что качественные реакции на гемоглобин (скрытую кровь) основаны на индикации его небелковой части — гема. В этой связи и возникла идея выделить гем из донорского гемоглобина и использовать его в качестве индикатора.
Для выделения гема из гемоглобина была разработана следующая методика (Солопов В.Н., Луничкина И.В., 1988): 250 мл донорской эритроцитарной массы гемолизируют тройным объемом дистиллированной воды, а затем для осаждения белков к гемолизату добавляют 500 мл ледяной уксусной кислоты. После отстаивания смеси отбирают надосадочную жидкость и нейтрализуют ее порошком натрия гидрокарбоната до рН 7,5-8,5, добавляя необходимый объем дистиллированной воды. В процессе нейтрализации содержащие гем вещества выпадают в осадок. Полученный осадок выпаривают и путем обычного растирания готовят из него мелкодиспергированный порошок. Степень диспергирования определяют путем измерения размера частиц. С этой целью используется световой микроскоп (об. 40) с окулярмикрометром и объектмикрометром с ценой деления 0,01 мм. Измерения показали, что в лабораторных условиях можно получить частицы размером не более 2,5-5,0 мкм, что достаточно для проникновения их как в проксимальные (крупные и средние бронхи), так и в дистальные (мелкие бронхи) отделы респираторного тракта.
Обследование больных с помощью гемсодержащего индикатора включает два основных этапа: 1) ингаляцию индикатора в дыхательные пути обследуемых; 2) определение времени эвакуации индикатора путем постановки качественной реакции на гемсодержащие вещества в последовательно собираемых порциях мокроты.
Ингаляция мелкодиспергированного индикаторного вещества проводится с помощью модифицированного турбоингалятора «спинхалер», который был предложен для введения в дыхательные пути порошков лекарственных средств — антибиотиков, отхаркивающих и пр. (Солопов В.Н., Луничкина И.В., 1988). Чтобы избежать возможных бронхоспастических реакций на ингаляцию порошка индикатора, больные перед исследованием вдыхают 1-2 дозы бронхорасширяющего аэрозоля — беротека, сальбутамола и пр. В некоторых случаях с этой же целью дополнтельно проводится местная анестезия слизистой оболочки верхних дыхательных путей ингаляцией 0,25% раствора новокаина в течение 1-2 мин с помощью обычного компрессорного ингалятора. Определение гемсодержащих веществ в откашливаемой мокроте проводится также с помощью амидопириновой реакции.
Сравнительное обследование субъектов контрольной группы (необструктивный бронхит) и больных с различными формами хронического бронхита двумя методами — с помощью аутологичного гемоглобина и гемсодержащего индикатора показало сопоставимость получаемых обоими методами результатов.

Таблица. Сравнение двух методов определения величины Texp
(X±m)

Подобная сопоставимость свидетельствует о том, что время экспекторации (Texp) является объективным показателем, отражающим эффективность бронхиального очищения. Возник закономерный вопрос: а каково нормальное значение показателя «время экспекторации»? С этой целью была обследована группа здоровых добровольцев. Для определения времени полного выведения ингалированного индикатора в этом случае исследовалась мокрота, откашливаемая здоровыми субъектами после ингаляции им 15 мл гипертонического раствора (15% NaCl + 1% NaHCO3) в различные интервалы времени: 10 человек через 18 ч, 10 человек через 24 ч, 10 человек через 30 ч и 10 человек через 36 ч.
Исследование здоровых субъектов выявило, что после 36 ч качественная амидопириновая реакция была во всех случаях отрицательной.

Таблица. Время выведения индикатора из дыхательных путей здоровых добровольцев

Таким образом, время полного выведения ингалированного индикатора у них не превысило интервал от 24 до 30 ч. А через 36 ч у всех обследуемых реакция на гем-индикатор в мокроте была отрицательной. Поэтому величина 36 ч была принята в качестве верхней границы нормы.
Итак, полученные данные свидетельствуют о том, что измеряемый различными методами показатель Texp объективно отражает возможности бронхиального очищения как у здоровых субъектов, так и у больных с нарушениями экспекторации различной выраженности. Измерение времени экспекторации у больных хроническим бронхитом свидетельствует о наличии взаимосвязи между тяжестью болезни и выраженностью нарушений бронхиального дренажа. Поэтому очищение дыхательных путей от скопившегося секрета является чрезвычайно важной задачей.
НО ЭФФЕКТИВНО РЕШИТЬ ЕЕ МОЖНО, ПО-ВИДИМОМУ, ПРИ ОДНОМ УСЛОВИИ: ВСЯ ОБРАЗУЮЩАЯСЯ В БРОНХАХ В ТЕЧЕНИЕ СУТОК СЛИЗЬ ДОЛЖНА ЗА ЭТО ВРЕМЯ ЭВАКУИРОВАТЬСЯ. ТОЛЬКО ТАК МОЖНО ПОЛНОСТЬЮ ОЧИСТИТЬ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ И ВОССТАНОВИТЬ НОРМАЛЬНУЮ БРОНХИАЛЬНУЮ ПРОХОДИМОСТЬ.
Это согласуется с тем фактом, что время полного выведения гем-индикатора у основной массы здоровых субъектов не превышает 24-30 ч. Поэтому в качестве нормальной величины показателя Texp следует принять время 24-30 ч и дальнейший сравнительный анализ проводить с учетом этого значения.
Таким образом, различная выраженность нарушений бронхиального дренажа у больных обследованных групп, вариабельность показателя Texp в пределах каждой группы свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к лечению с учетом терапевтических возможностей назначаемых отхаркивающих средств. Поэтому представлялось интересным сравнение эффективности различных отхаркивающих препаратов. Результатам этих испытаний и посвящена следующая глава.