Астма Доктор

Рациональное лечение бронхиальной астмы

В.Н. Солопов

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Бронхиальная астма — одно из самых распространенных заболеваний в мире. В США этим недугом страдает около 5% населения, примерно таков же уровень заболеваемости в странах Западной Европы, Австралии, Канаде. Ежегодно в мире умирает от астмы около 2 млн. человек, и этот показатель нарастает, особенно среди детей. «Вызов, брошенный астмой», — так, по словам немецких врачей, характеризуется ситуация: по их данным, не менее трети всех хронически кашляющих людей — астматики. К сожалению, эпидемиологические исследования, проводившиеся в нашей стране, являлись, как правило, выборочными и скорее всего не отражают реальной ситуации. Но можно предположить, что среди наших соотечественников людей, страдающих астмой, никак не меньше, чем на Западе.
Парадокс заключается в том, что смерть больного астмой может наступить даже на фоне систематического лечения самыми мощными лекарственными препаратами. Эту ситуацию определяют по крайней мере две причины: 1) неадекватная оценка врачом тяжести состояния больного и 2) отсутствие заранее определенной индивидуальной стратегии и тактики лечения, основанных не только на субъективных (данные анамнеза), но и на объективных (функциональные и лабораторные исследования) критериях.
Структура нашего практического здравоохранения, построенного по участковому принципу, подразумевает, что визиты больного астмой к врачу — пульмонологу или аллергологу (а в будущем, вероятно, появится специальность «астматолог») — являются, как правило, эпизодическими. Наиболее же часто с больными астмой сталкивается участковый терапевт, который и должен реализовать программу лечения, рекомендованную специалистом. При этом нередко у терапевта возникает целый ряд вопросов, которые мы попытаемся осветить в данной статье.

Современные представления об астме

Бронхиальная астма входит в группу так называемых хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ), основным патогенетическим синдромом которых является развитие нарушений бронхиальной проходимости. Именно нарушение проходимости дыхательных путей и вызывает все симптомы астмы: кашель, одышку, приступы затрудненного дыхания или удушья. В основе формирования обструкции при астме лежат обратимые и необратимые механизмы. К обратимым компонентам обструкции относятся: спазм бронхиальной мускулатуры, воспалительный отек слизистой бронхов и обтурация просвета дыхательных путей слизью. Необратимые компоненты обструктивного синдрома связаны с появлением морфологических изменений в бронхиальном дереве: перибронхиального склероза, инфильтрации слизистого и подслизистого слоев клеточными элементами, атрофии мерцательного эпителия, экспираторного коллапса мелких бронхов и трахеобронхиальной дискинезии. Пароксизмальный характер приступов при астме обусловлен появлением бронхоконстрикторных реакций вследствие феномена так называемой гиперреактивности бронхиального дерева. Считается, что основой гиперреактивности является процесс аллергического воспаления, обусловленный высвобождением целого ряда воспалительных медиаторов (гистамина; серотонина, медленно реагирующей субстанции и пр.), а также различных полипептидов. С одной стороны, эти вещества, высвобождаясь в процессе аллергических (при атопической астме) или других (при неатопической астме) реакций, вызывают бронхоконстрикторные реакции и их клинические проявления: кашель, одышку, удушье, хрипы. С другой стороны, рецидивирующий воспалительный процесс (так называемый эозинофильный бронхит) способствует усугублению нарушений бронхиальной проходимости и развитию необратимой обструкции, при которой малоэффективно большинство бронхорасширяющих средств. То есть прогрессирование астмы тесно связано с прогрессированием нарушений бронхиальной проходимости и снижением обратимости обструкции. В дебюте астмы превалирующими механизмами обструкции являются бронхоспазм и воспалительный отек слизистой, а в финале — обтурация бронхов слизью и необратимые изменения: деформация и стеноз мелких бронхов, перибронхиальный склероз и фибропластические изменения стенки бронха с последующим развитием осложнений — эмфиземы и пневмосклероза (в среднем через 15-20 лет болезни).
Коварство астмы заключается в том, что по мере снижения обратимости нарушений бронхиальной проходимости болезнь выходит из-под контроля, и это происходит неожиданно как для самого пациента, так и для врача. В ряде случаев астма может протекать без выраженных приступов удушья. Иногда в самом начале болезни единственный клинический симптом — кашель или одышка. И диагноз астмы может быть поставлен только после проведения функциональных и лабораторных исследований: компьютерной спирометрии с фармакологическими или бронхопровокационными тестами, аллергологического и иммунологического обследования. В подобных случаях объективными критериями для постановки диагноза бронхиальной астмы являются нарушения вентиляции (снижение показателей кривой «поток — объем»), достоверный ответ (более 10% по отношению к должным или более 20% по отношению к исходным значениям) на ингаляцию бронхорасширяющего или бронхоконстрикторного агента в сочетании с лабораторными показателями: эозинофилией крови (постоянной или эпизодической), эозинофилией мокроты или наличием в ней кристаллов Шарко — Лейдена и спиралей Куршмана, высоким уровнем общего IgE, наличием специфических антител к аллергенам или положительных кожных скарификационных тестов.
Факторами, усугубляющими прогрессирование астмы, являются непереносимость нестероидных противовоспалительных средств — ацетилсалициловой кислоты, препаратов пиразолонового ряда и др. (при аспириновой астме); физической нагрузки (при астме физического усилия); пищевых продуктов (при пищевой астме); вторичная инфекция (при инфекционно-зависимой астме) и др. Не решен окончательно вопрос, определяют ли эти особенности самостоятельные формы заболевания или они просто усугубляют болезнь. Зарубежные исследователи склонны считать эти «формы» болезни вариантами эндогенной астмы, а не самостоятельными заболеваниями в отличие от экзогенной астмы, при которой точно известен первоначальный этиологический субстрат (аллергия, профессиональные вредности). Тем не менее независимо от различий зарубежной и отечественной классификаций астмы, практическая сторона лечения одинакова: оно направлено на восстановление бронхиальной проходимости и профилактику приступов удушья. Что же касается учета индивидуальных особенностей и воздействия на первичный этиологический субстрат (аллергию, непереносимость пищевых продуктов, лекарств, физической нагрузки, инфекцию и пр.), то решением этих задач необходимо заняться только после восстановления бронхиальной проходимости, когда показатели функции внешнего дыхания максимально близки к должным значениям и когда больной находится в состоянии стойкой ремиссии. Попытки воздействовать на первоначальный этиологический субстрат или на усугубляющие течение астмы факторы до восстановления нормальной функции дыхания и достижения ремиссии абсолютно бесполезны. И это объясняется тем, что процесс хронического аллергического воспаления, будучи запущенным какой-либо причиной, подчиняется своим патофизиологическим законам, и от этой причины уже не зависит, что подтверждается многими данными: частой неэффективностью десенситизации аспирином, гипосенсибилизации специфическими аллергенами, диет, борьбы с инфекцией и пр. Однако это не означает, что не нужно проводить подобные мероприятия, поскольку изначальная причина астмы или фактор, ее усугубляющий, постоянно подпитывая болезнь, способствуют ее прогрессированию. Поэтому принципиальный подход к ведению больных астмой заключается в следующем: независимо от формы или индивидуальных особенностей заболевания вначале необходимо восстановить и поддерживать на нормальном уровне проходимость дыхательных путей, что позволяет устранить симптомы астмы (кашель, одышку, затруднение дыхания или приступы удушья), и лишь затем — на этапе реабилитации — решать специфические для данного больного проблемы.
Именно поэтому в последние годы зарубежные специалисты отдают предпочтение программам длительного поддерживающего лечения больных астмой. При таком подходе больной не ощущает симптомов астмы. Объективный контроль за его состоянием осуществляется путем регулярного (раз в 3 мес.) спирометрического исследования с проведением фармакологических тестов, позволяющих оценить степень и обратимость бронхиальной обструкции. В этой связи врач должен запомнить главное правило: никогда не начинать лечение (за исключением ситуаций, угрожающих жизни больного или выраженных обострений) без проведения спирометрического исследования и фармакологического тестирования. Поэтому он должен уметь ориентироваться в результатах функциональных исследований или по крайней мере правильно интерпретировать полученное заключение врача-функционалиста. Основными критериями при оценке этих результатов являются выраженность обструкции и степень ее обратимости после ингаляции бронхорасширяющего препарата (например, беротека) в процентах к должным для данного пациента значениям.

Основа длительного поддерживающего лечения

Основу терапии, направленной на восстановление бронхиальной проходимости, должны быть три группы препаратов: 1) бронхорасширяющие, 2) противовоспалительные и противоаллергические и 3) отхаркивающие.
К современным бронхорасширяющим средствам относятся селективные бета-2-симпатомиметики (фенотерол — беротек, альбутерол — сальбутамол, венталин; сальматерол; формотерол) и холинолитики (ипратропиум бромид, атровент; ипратропиум йодид, тровентол, окситропиум бромид и др.). Эти препараты, снимая спазм бронхиальной мускулатуры, оказывают эффективное бронхорасширяющее действие. Причем холинолитики в отличие от бета-2-агонистов действуют достаточно медленно (пик эффективности наступает через 30-50 мин) и поэтому применяются, как правило, в комбинации с последними (например, в комбинированном препарате беродуале использована комбинация беротека с атровентом). Некоторые бета-2-агонисты выпускаются и в таблетированном виде: кленбутерол или спиропент, сальбутамол и др. Однако применять их следует только в случае невозможности проведения ингаляций: например, у маленьких детей, так как вследствие более высокой дозировки в этой форме они нередко дают кардиостимулирующий эффект. Бронхорасширяющие препараты первого поколения до настоящего времени появляются в аптечной сети. К ним относятся изопротеренол — изадрин (новодрин), а также орципреналин — астмопент (алупент). По сравнению с бета-2-агонистами они не являются высокоселективными и поэтому оказывают выраженное кардиостимулирующее действие. Исходя из этого, использовать их следует только при отсутствии современных бронхорасширяющих средств и с большой осторожностью, особенно у лиц преклонного возраста и с сердечной патологией (ИБС, легочное сердце).
Помимо перечисленных препаратов, выпускается ряд комбинированных средств (таблеток и микстур) на основе неселективных адреномиметиков, в частности эфедрина: бронхолитин, солутан, теофедрин и др. Эффективность их определяется тем, что, помимо бронхорасширяющего действия, они характеризуются способностью уменьшать отек слизистой бронхов. При этом, однако, вследствие своей неселективности они нередко вызывают тахикардию и повышение артериального давления, что ограничивает длительность их приема и круг лиц, которым их можно назначать.
Еще 10-12 лет назад в лечении астмы в качестве бронхорасширяющих средств широко применяли производные теофиллина: аминофиллин или эуфиллин, а также его пролонгированные формы — теодур и др. (отечественные варианты — теопек, дурофиллин). С начала 90-х годов отношение к ним изменилось: выяснилось, что в сравнении с бета-2-агонистами бронхорасширяющий эффект этих препаратов минимальный, а количество побочных действий слишком велико. Теофиллины пролонгированного действия опасны и тем, что концентрация их в крови больного может непредсказуемо меняться, вызывая столь же непредсказуемый эффект. Поэтому в настоящее время, по мнению зарубежных исследователей, эти препараты могут применяться ограниченно, по строгим показаниям (например, у астматиков с гипертензией большого или малого кругов кровообращения), при оказании неотложной помощи (парентерально) и невозможности назначения или отсутствии более эффективных препаратов.
К основным противовоспалительным и противоаллергическим средствам относятся стероиды: таблетированные (преднизолон, триамсинолон и его аналоги, дексаметазон, метилпреднизолон) или ингаляционные (бекламетазона дипропинат — бекотид, бекламет; бекламетазона валериат; будесонид; флунизолид (триамсинолона ацетонид); натрия кромогликат — интал (инферал); кетотифен — задитен (астафен). Кортикостероиды выпускаются и в пролонгированной форме для парентерального введения (например, кеналог), однако применяться они могут только по особым показаниям и по назначению пульмонолога.
В последние годы некоторые фирмы начали выпуск комбинированных средств, включающих препараты первой и второй групп. К самым эффективным из них относятся вентид (вентолин + бекламетазон) и дитек (фенотерол + интал). Эти аэрозоли оказывают одновременно бронхорасширяющее, противовоспалительное и противоаллергическое действие.
Список современных отхаркивающих средств достаточно велик. Из наиболее известных следует назвать бромгексин (сольвин), амброксол (ласольван), карбоксиметилцистеин и его аналоги. Однако в нашу страну поступают преимущественно бромгексин и его аналоги. Бромгексин не только дает отхаркивающий эффект, но и при длительном приеме (более 3 мес.) способствует нормализации секреции, уменьшая количество образующейся в дыхательных путях слизи. Эффективными отхаркивающими средствами являются 3-10% раствор йодистого калия или натрия, а также приготовленная на его основе так называемая противоастматическая микстура Траскова. Однако их применение ограничено при повышенной чувствительности к препаратам йода и хронических заболеваниях желудка (язвенная болезнь, гастрит). Обостряет хронические заболевания желудка и появившийся в аптечной сети карбоксицистеин.
Итак, препараты первой группы являются симптоматическими, т. е. устраняют симптомы астмы, оказывая бронходилатирующее действие. Препараты второй и третьей групп считаются патогенетическими — они уменьшают воспаление в бронхиальном дереве и способствуют его очищению от скопившегося секрета. Составление наиболее эффективной программы лечения на основе этих лекарств и является наиболее важной задачей. Оптимальная лечебная программа определяет не только конкретные препараты и их дозы, но и частоту приема, а также длительность курсового лечения.

Бронхорасширяющие препараты

Выбор бронхорасширяющего препарата зависит от реакции на него бронхиального дерева в процессе фармакологического тестирования. При наличии положительного ответа на бета-2-агонисты наиболее приемлемым является 4-5-разовое назначение короткодействующих ингаляторов (беротек, сальбутамол, вентолин и пр.) через равные промежутки времени. Подобная тактика позволяет больному, не дожидаясь приступов удушья или затрудненного дыхания, осуществлять их эффективную профилактику. Если, несмотря на 4-5-разовый прием этих препаратов, затруднение дыхания или удушье все же появляются, необходимо использовать препараты с более длительным бронхорасширяющим действием: комбинации бета-2-агонистов с холинолитиками (сальбутамол + атровент, беродуал и пр.) или длительно действующие бета-2-агонисты (сальматерол или формотерол). В фазе обострения нередко хороший бронхорасширяющий эффект достигается сочетанием селективных симпатомиметиков (беротек, сальбутамол) с комбинированными препаратами, содержащими эфедрин (бронхолитин, солутан и пр.). Однако продолжительность лечения комбинированными препаратами не должна превышать 2-З нед.
При отсутствии положительного эффекта на селективные симпатомиметики их назначают только для профилактики бронхоконстрикторных реакций перед ингаляцией стероидов (бекотид, будесонид и пр.) или интала, поскольку даже незначительная бронхоконстрикция ухудшает проникновение этих препаратов в бронхиальное дерево и их распределение там, снижая эффективность терапии. Бронходилататоры можно назначать дополнительно в течение суток для купирования приступов удушья или затрудненного дыхания. При этом общее количество ингаляций не должно превышать 5-6 в сутки (в расчете на короткодействующие препараты — беротек, сальбутамол). При появлении затруднения дыхания или приступов удушья в ночное время эффективна ингаляция на ночь 2-3 доз беродуала (или соответствующих комбинаций симпатомиметика с холинолитиком). Если такой терапии окажется недостаточно, можно сочетать ингаляцию симпатомиметика и холинолитика с дополнительным приемом на ночь пролонгированного теофиллина. В случаях отсутствия или низкого ответа на бета-2-агонисты не применяют препараты длительного действия (сальматерол, формотерол), поскольку они могут маскировать ухудшение состояния. При назначении бронхорасширяющих средств врач должен предостеречь пациента от двух крайностей: при хорошей реакции — от нерегулярности их приема, а при плохой реакции — от чрезмерного увлечения ими. У многих больных и даже некоторых врачей существует мнение, что эти препараты вызывают привыкание и их регулярный прием вреден. Необходимо разъяснять больному, что при использовании 4-5 ингаляционных доз в сутки эти препараты абсолютно безвредны и рекомендуемые их дозы, как установлено последними исследованиями, так называемого эффекта десенситизации (снижения чувствительности к бета-2-агонистам) не вызывают. Польза же от систематического лечения заключается в том, что, поддерживая проходимость дыхательных путей на оптимальном уровне, эти препараты обеспечивают нормальный бронхиальный дренаж, препятствуя тем самым прогрессированию нарушений бронхиальной проходимости и усугублению заболевания.

Противовоспалительные и противоаллергические препараты

Выбор противовоспалительных и противоаллергических средств, Их дозы и продолжительность лечения зависят от фазы заболевания (обострение или ремиссия), степени бронхиальной обструкции, результатов фармакологического тестирования с бронхорасширяющими агентами. Принципиальным при этом является положение о преемственности назначения лекарственных препаратов: в фазе обострения — пероральные или ингаляционные стероиды, а после курса гормональной терапии в фазе ремиссии — кетотифен и интал. Стероидная терапия проводится длительно или курсами.
Длительное применение стероидов абсолютно показано при объеме форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) менее 40% должного, а также в случаях, когда ОФВ1 превышает 40% должного, но при этом бронхиальная обструкция плохо обратима ингаляцией бронхорасширяющих агентов (ответ на беротек, сальбутамол не превышает 10% должных значений). Продолжительность лечения при этом определяется темпами восстановления показателей функции внешнего дыхания. При длительной терапии таблетированными стероидами следует стремиться к назначению их по интермиттирующей схеме (через день). Этого можно добиться, применяя преднизолон (метилпреднизолон) или комбинируя триамсинолон с ингаляционными стероидами. При назначении ингаляционной стероидной терапии наиболее целесообразно суточную дозу распределить на два приема: утром и вечером, а не на 3-4, как это практиковалось ранее. Перед ингаляцией стероидов необходимо обязательно сделать 1-2 вдоха бронхорасширяющего аэрозоля. Следует иметь в виду, что терапия ингаляционными стероидами абсолютно неэффективна, если пациент откашливает хотя бы 30-50 мл мокроты в день, так как весь препарат выводится с ней из дыхательных путей, не попадая на воспаленную слизистую (то же относится и к ингаляциям интала).
В остальных случаях проводят курсовое лечение пероральными или ингаляционными стероидами. Длительность его при использовании таблетированных препаратов в среднем 2-3 нед., а ингаляционных — 2-3 мес. Критериями эффективности гормональной терапии является восстановление показателей функции внешнего дыхания до максимальных величин (ОФВ1 не менее 70% должного) и хороший ответ на бронхорасширяющие препараты. На этом этапе к терапии подключают задитен и интал.
Назначение стероидов — пожалуй, самый трудный психологический барьер, который нередко не могут преодолеть ни больные, ни врачи. В основе стероидофобии лежат устоявшееся заблуждение об огромном вреде этих препаратов и страх перед осложнениями гормональной терапии. Врач должен объяснить пациенту, что во-первых, чем своевременнее начато лечение, тем короче будет курс терапии; во-вторых, в подавляющем большинстве случаев осложнения возникают при очень длительном, бессистемном и бесконтрольном лечении; и, в-третьих, лечение каким бы то ни было одним препаратом — будь то гормоны, бронхолитики, интал или кетотифен — не решит проблемы. Только комплексная систематическая терапия, направленная на все патологические механизмы заболевания, может принести успех и обеспечить больному необходимое качество жизни. При назначении таблетированных стероидов следует предупредить больного, что принимают их в утренние часы, обязательно после еды. Если доза стероидов в пересчете на преднизолон не превышает 4 таблетки (20 мг), ее принимают за один прием. При большем количестве таблеток их необходимо распределить так: 2/3 — утром и 1/3 — после обеда. При таком подходе подавление продукции собственных кортикостероидов в организме больного будет минимальным.

Отхаркивающие препараты

Цель отхаркивающей терапии при астме — очистить респираторный тракт от скопившегося секрета, что значительно облегчает в последующем переход на ингаляционные стероиды и интал. Длительное лечение бромгексином (от 48 до 96 мг/сут) в течение 3-6 мес., особенно в осенне-весенний период не только улучшает бронхиальный дренаж, но и постепенно нормализует секрецию, иногда практически до полного отсутствия мокроты. Важно убедить пациента в безопасности .этого препарата, поскольку суточная его доза в пересчете на таблетки составляет 6-12 штук. Такое количество кажется огромным. Однако достаточно сказать больному, что токсическая доза бромгексина — около 1200 мг/кг его массы, т. е. 10,5 тыс. таблеток на 70 кг массы, как сразу все сомнения исчезают. Не менее эффективными являются 3-10% раствор йодистого калия или микстура Траскова. Критерием для их предпочтительного назначения (при условии хорошей переносимости препаратов йода) является возникновение кандидоза в процессе лечения ингаляционными стероидами, так как препараты йода оказывают хорошее противогрибковое действие.
Лечение астмы не ограничивается указанными лекарствами. Нередко возникает необходимость назначения антибактериальных (при присоединении вторичной инфекции), антигистаминных, иммуностимулирующих и других средств. В принципе даже 3-4 препарата, назначаемые по определенной схеме, в самых тяжелых случаях могут обеспечить астматику приемлемое существование.

Немедикаментозные методы терапии астмы

К настоящему времени предложено огромное количество разного рода немедикаментозных методов лечения бронхиальной астмы: специальные методы дыхания и различные дыхательные устройства, всевозможные модификации рефлексотерапии (иглотерапия, электропунктура, прижигание полынными сигарами и пр.), методики физической тренировки, климатотерапия (спелеотерапия, так называемые гала-камеры). Однако преувеличивать их значение не стоит, поскольку все эти методы по сути не являются патогенетическими. Уменьшая степень спазма бронхов, вырабатывая выносливость к имеющимся нарушениям бронхиальной проходимости эти методы улучшают субъективное самочувствие, но ни в коей мере не заменяют необходимого минимального количества лекарственных препаратов. Физические тренировки, занятия спортом только дополняют медикаментозную терапию, способствуя включению больных в активную жизнь.

Псевдонаучные методы «лечения» астмы

В условиях дефицита лекарственных препаратов, повышения их стоимости, нередкого отсутствия специализированной медицинской помощи и ухудшения экономического и социального положения астматиков (многие из них являются инвалидами), низкого образовательного уровня населения процветают «чудодейственные» методы лечения, авторы которых («экстрасенсы», «биоэнерготерапевты», «маги», «колдуны» и прочие шарлатаны) гарантируют «излечение» от многих болезней, в том числе и от астмы. Используя псевдонаучную или околонаучную терминологию, приемы внушения и внешний антураж, они нередко компенсируют недостаток внимания врача к больному, убеждая последнего в возможности полного «исцеления». Но только систематическая, индивидуально подобранная специалистом терапия может обеспечить больному астмой хорошее самочувствие и полноценную жизнь.

«Врач», 1993, № 9, с. 12-16.

Как улучшить бронхорасширяющую терапию

В.Н. Солопов, И.В. Луничкина

НОВЫЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ АДРЕНОМИМЕТИКОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Медицинский кооператив «Пульмонолог»

Важными патогенетическими механизмами формирования обструктивного синдрома у больных бронхиальной астмой являются бронхоспазм и воспалительный отек слизистой оболочки [7, 8]. В ряде исследований отмечается, что вклад каждого из этих компонентов в нарушение бронхиальной проходимости может существенно различаться в зависимости от формы заболевания, конкретной клинической ситуации и индивидуальных особенностей больного [1, 5, 8]. С целью подбора препаратов, наиболее эффективно купирующих приступы удушья в каждом конкретном случае, многие авторы рекомендуют проведение фармакологических спирометрических тестов. С. этой целью широко применяются адреномиметики — как селективные (беротек, сальбутамол), так и неселективные (адреналин, эфедрин). Сравнение эффективности этих препаратов по их влиянии) на Функцию внешнего дыхания в ряде случаев даст информацию о выраженности бронхоспастического и воспалительно-отечного механизмов обструкции [1, 3]. Однако во многих ситуациях результаты тестирования нельзя оценить однозначно и точно. Так, в случае одновременно высокого прироста показателей функции внешнего дыхания (ФВД) как на бета-2-агонисты, являющиеся селективными бронхоспазмолитиками, так и на неселективные адреномиметики — адреналин или эфедрин, — нельзя решить вопрос о наличии и тем более о выраженности воспалительно-отечного компонента обструкции. С целью повышения точности при проведении фармакологических проб нами предложена модифицированная схема двухэтапного тестирования: вначале с селективным бета-2-агонистом беротеком, а непосредственно после него — с адреналином или эфедрином. Идея такой схемы проведения проб заключается в том, что применение адреналина или эфедрина непосредственно после бета-2-агониста, снимающего спазм бронхиальной мускулатуры, позволит селективно оценить их альфа-стимулирующее действие и тем самым количественно выразить степень воспалительно-отечного компонента [6]. Модифицированная схема проведения фармакологических спирометрических проб дала нам возможность более дифференцирование подходить к выбору препаратов при составлении ингаляционных программ. Однако в ходе, обследования большого контингента больных был выявлен ряд недостатков этой схемы, главным из которых является выраженное кардиостимулирующее действие адреналина и эфедрина, усиливающееся частичной неселективностью беротека, также нередко вызывающего сердцебиение и мышечную дрожь. В этой связи возникла идея вместо адреналина или эфедрина при проведении двухэтапного фармакологического тестирования и составлении ингаляционных программ использовать препараты с преимущественно противоотечным альфа-стимулирующим действием. В оториноларингологии для снятия отека слизистой оболочки при острых воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей широко применяются нафтизин и галазолин. По своему воздействию на адренорецепторы они относятся преимущественно к альфа-стимуляторам [2] и в отличие от других средств этой группы, например мезатона, оказывают гораздо менее выраженное вазопрессорное действие. Целью данного исследования явилась разработка программы фармакологического тестирования, а также ингаляционной терапии с применением нафтизина и галазолина.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 75 больных (35 мужчин и 40 женщин в возрасте от 15 до 60 лет) с достоверно установленным диагнозом бронхиальной астмы (были проведены рентгенологическое, аллергологическое, иммунологическое обследование, исследование крови и мокроты). У 12 пациентом диагностирована .атоническая форма заболевания и у 46 — инфекционная. У 6 больных выявлена непереносимость нестероидных противовоспалительных средств в сочетании с полипозом носа, у 8 — пищевая непереносимость. У 23 больных на момент исследования астма расценена как смешанная, так как, с одной стороны, у них ранее была выявлена сенсибилизация к аллергенам домашней пыли, а с другой — установлены клинические и лабораторные признаки инфекционно-воспалительного процесса с очагами хронической инфекции (хронический тонзиллит, хронический гайморит).

Таблица 1. Результаты предварительного фармакологического тестирования
(X±m)

Примечание. Одна звездочка — р1 и две звездочки — достоверность различия в эффекте действия препаратов соответственно в 1-й и 2-й группах.

Всем больным проведено предварительное фармакологическое тестирование по следующей схеме: 1) исходное исследование ФВД, 2) ингаляция О,4 мг (2 дозы) беротека, 3) повторноеисследование ФВД через 20 мин, 4) ингаляция 0,5 мг (0,5 мл 0,1% раствора) адреналина, 5) повторное исследование ФВД через 10 мин. Для ингаляции адреналина использовали ингалятор АИИП-1 в режиме прерывистого распыления с подачей аэрозоля на вдохе.
По результатам предварительного тестирования отобраны обследованные (51), составившие 2 группы: в 1-ю вошел 21 больной с выраженным приростом показателей ФВД на беротек, во 2-ю — 30 больных с незначительной динамикой после ингаляции беротека и выраженным улучшением ФВД после применения адреналина. Затем отобранным пациентам проводили повторное фармакологическое тестирование по той же схеме, но вместо адреналина использовали нафтизин в той же дозе — 0,5 мг (0,5 мл 0,1% раствора). В процессе подбора ингаляционных программ и оценки бронхолитического эффекта составляемых композиций, помимо нафтизина, использовали и другой противоотечный препарат — галазолин.
ФВД исследовали с помощью автоматического спироанализатора и спирографа «Метатест-1». При использовании автоматического спироанализатора определяли следующие показатели: ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, П75, П50 и П25 — поток воздуха при объеме соответственно 75, 50 и 25% форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), при исследовании ФВД на спирографе «Метатест-1» рассчитывали ОФВ1. Индивидуальный контроль состояния ФВД в процессе отбора больных и их лечения бронхолитиками осуществляли с помощью пикфлоуметров фирмы «Clement Clarke International Ltd.», позволяющих определить максимальный поток выдыхаемого воздуха. Результаты оценивали по изменению показателей в процентах по отношению к должным значениям. Достоверными считались результаты в случаях, когда прирост определяемых показателей превышал 10% по отношению к должным величинам. За 6 ч до обследования отменяли симпатомиметики и холинолитики, а за 12 ч — препараты теофиллина.

Таблица 2. Изменение показателей ФВД после ингаляции нафтизина у обследованных
(X±б)

РЕЗУЛЬТАТЫ

По результатам предварительного фармакологического тестирования (табл. 1) в 1-й группе было 5 больных с атонической (аллергия к пыльце трав и деревьев) и 16 — с инфекционной формой заболевания. 2-ю группу составили остальные больные с атонической (аллергия на домашнюю пыль) и инфекционной формами заболевания, а также все пациенты с аспириновой и пищевой непереносимостью.
Как видно из приведенных данных, у больных 1-й группы прирост показателей ФВД на беротек был достоверно выше (P1<0,05), чем на адреналин. Во 2-й группе, наоборот, эффект от беротека был незначительным, а показатели ФВД улучшились достоверно (Р2<0,05) только после ингаляции адреналина, что, очевидно, свидетельствует о преобладании в обструкции воспалительно-отечного компонента. Это совпадает и с данными литературы о большей эффективности неселективных симпатомиметиков, оказывающих дополнительно альфа-стимулирующее противоотечное действие при некоторых формах заболевания, в частности при пищевой астме [5].
При повторном фармакологическом тестировании с нафтизином вместо адреналина получены аналогичные результаты (табл. 2).
У 8 пациентов 1-й группы выявлено снижение показателей ФВД на ингаляцию как адреналина, так и нафтизина, в среднем на 9-12% (X±s). Так, при использовании адреналина уменьшение ОФВ1, составило 6,2±3,4%, П75 — 6,6±2,2%, П50 — 5,4±2,01%, П25 —7,6±2,9%; при применении нафтизина уменьшение ОФВ1, было на 7,1±2,4%, П75 — на 5,6±1,9%, П50 — на 5,8±2,1%, П25 — на 6,7±3,1%. Это расценено нами как возникновение альфа-стимулированной бронхоконстрикции — явления, ранее описанного в литературе [4, 8, 9, 11, 13]. Отметим, что у 5 из этих больных одновременно с ухудшением показателей ФВД зарегистрировано повышение артериального давления (АД) до 160-190/90-110 мм рт. ст. Из анамнеза выяснилось, что все они наблюдаются и получают лечение по поводу артериальной гипертензии. Помимо повышении АД при проведении фармакологических проб после ингаляции адреналина у 9 больных отмечено увеличение частоты сердечных сокращений до 96-124 в минуту и у 6 — появление мышечной дрожи. При использовании нафтизина подобные побочные реакции нами не наблюдались.

Таблица 3. Влияние дозы добавляемого к беротеку альфа-адреномиметика на ФВД
(X±б)

Таким образом, в процессе фармакологического тестирования но указанной выше схеме выявлено, что ингаляция альфа-стимулятора на фоне предварительного введения бета-2-агониста вызывает разнонаправленные реакции: в одних случаях — незначительную альфа-стимулированную бронхоконстрикцию, в других — противоотечный бронхолитический эффект. В последнем случае препаратами выбора для купирования приступов удушья у больных могли бы стать комбинации традиционных, бронхоспазмолитиков (бета-2-агонистов, холинолитиков с селективными альфа-стимуляторами, оказывающими противоотечное действие и не вызывающими в отличие от адреналина пли эфедрина выраженного кардиостимулирующего эффекта. При выборе альфа-стимуляторов предпочтительными являются более «мягкие» препараты — нафтизин или галазолин, которые в отличие от других средств, например мезатона, не обладают мощным вазопрессорным эффектом.
На основании результатов фармакологических проб 30 больным 2-й группы для ингаляционного лечения к традиционным бронхоспазмолитикам беротеку, сальбутамолу, беродуалу и атровенту добавляли противоотечные средства нафтизин и галазолин в дозе от 0,2 до 1,0 мг. Клиническое наблюдение за пациентами и контроль ФВД выявили более эффективное купирование и в ряде случаев урежение приступов удушья, а также субъективное улучшение откашливания мокроты этими больными. Интересен тот факт, что по данным ФВД не выявлено достоверного различия в эффективности купирования приступов удушья в зависимости от дозы добавляемого к бета-2-агонистам (в частности, к беротеку) нафтизина или галазолина (табл. 3). Причем доза выше 0,5 мг часто вызывала у больных повышение АД, в связи с чем можно сделать вывод, что количество добавляемого альфа-стимулятора не должно превышать 0,2-0,5 мг на ингаляцию и подбор должен быть индивидуальным.
Индивидуальный контроль эффективности купирования приступов удушья по данным пикфлоуметрии (процент прироста пиковой скорости выдыхаемого воздуха после проведенной ингаляции) выявил следующие результаты:
а) ингаляция 2 доз атровента — 10,3±1,87%;комбинация 1 дозы атровента с 0,5 мг нафтизина или галазолина — 26,0±3,99%;
б) ингаляция 2 доз беротека или сальбутамола — 12,8±2,26%; комбинация 1 дозы беротека или сальбутамола с 0,5 мг нафтизина или галазолина — 23,9±3,63%;
в) ингаляция 2 доз беродуала или сочетание: 1 доза сальбутамола + 1 доза атровента — 11.2±2,08%; комбинация этих же средств с 0,5 мг нафтизина или галазолина — 27,0±4.20%.
Отсутствие достоверного различия (р>0,05) в улучшении показателей ФВД по данным пикфлоуметрии при назначении больным 2-й группы комбинаций различных бронхоспазмолитиков (бета-2-агонистов, холинолитиков или их сочетаний) с противоотечными средствами дополнительно свидетельствует, что основным механизмом обструкции у этих пациентов является не бронхоспазм, а отек слизистой оболочки бронхиального дерева, в основе которого лежит воспаление, являющееся, по современным представлениям, ключевым звеном патогенезе астмы [10, 12]. Поэтому при лечении данной категории больных помимо бронхоспазмолитиков в комбинации с противоотечными препаратами целесообразно добавлять и противовоспалительные средства, в частности кортикостероиды (ингаляционные или пероральные). В процессе проводимой терапии результаты фармакологического тестирования могут существенно изменяться, что мы отметили при лечении больных 2-й группы, 10 из которых проведена пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 1,0 г однократно, а остальным — пероральными кортикостероидами (преднизолоном, триамсинолоном) по обычным схемам, начиная с 6-8 таблеток с постепенным снижением дозы до полной отмены препарата. При проведении фармакологического тестирования исходный прирост ОФВ1 на ингаляцию беротека в период обострения у этих пациентов составил 9,6±1,52%, при использовании адреналина — 20,9±1,76%. После курса противовоспалительной терапии кортикостероидами на фоне значительного клинического улучшения этот же показатель составил при ингаляции беротека — 21,4+1.83% и адреналина — 8,8+1,41%, т. е. воспалительно-отечный вариант обструкции сменился бронхоспастическим, при котором ситуация лучше контролируется бета-2-агонистами. В этой связи для наиболее точного подбора систематической ингаляционной терапии фармакологическое тестирование лучше проводить в динамике: в исходном состоянии, затем после каждого последующего курса лечения.
Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать использование селективных противоотечных средств нафтизина, галазолина и др. для проведения фармакологических спирометрических проб с целью диагностики воспалительно-отечного варианта обструкции, составления индивидуальных ингаляционных программ и повышения эффективности существующих бронхоспазмолитических препаратов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Замотаев И.П. и др. // Сов. мед. — 1977. — №12. — с. 19-23.
2. Маркова И.В. и др. // Фармакология. — М., 1979. — с. 166.
3. Палеев Н.Р. и др. // Хронические неспецифические заболевания легких. — М., 1985. — с. 65.
4. Рябова К.Г. и др. // Эпидемиология и диагностика неспецифических заболеваний легких.— Саратов, 1988. — с. 161.
5. Сокуренко С.И. Клинико-функциональные особенности нутритивной бронхиальной астмы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1987.
6. Солопов В.Н. // Лечение, неотложная помощь, профилактика неспецифических заболеваний легких: Вопроси реабилитации и организации пульмонологической помощи. — Саратов, 1988. — с. 113-115.
7. Федосеев Г.К. // Руководство по пульмонологии. — Л. 1984, с. 282-308.
8. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. — М., 1985.
9. Gershwin М. Е. Bronchial Asthma. — New York 1981, — P. 364.
10. Morley J. Smith D. // Agents a. Actions. — 1989 — Vol. 26. — P. 31-39.
11. Patel K., Kerr J. // Clin. Allergy. — 1975. — Vol. 3. — Р. 439-448.
12. Reed С. Е. // J. Allergy. — 1986. —Vol. 77. — P. 537-543.
13. Spashall P. et al. // Clin. Sci. — 1978. — Vol. 54. — P. 283-289.

ADRENOMIMF.TIC DRUGS: NEW DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC
ASPECTS IN BRONCHIAL ASTHMA

V. N. Solopov, I. V. Lunichkina

Summary

It is suggested to use alfa-stimulating effect of naphthyzine and halazoline for pharmacological spirometric testing in evaluating the inflammatory-edematous componert of bronchial obstruction. Those antiedemics combined with standard bronchospasmolytics (beta-2-agonists and cholinolytics) proved effective in arresting episodes of asphyxia. Optimal doses of naphthyzine and halazoline, related side effects have been clarified in case of their addition to selective beta-2-agonists, cholinolytics and combinations thereof. In contrast to nonselective adrenomimetic drugs adrenaline and ephedrine, naphthyzine, halazoline or similar medicines do not produce cardiostimulation this justifying their use in combination with selective bronchospasmolytic berotec, salbutamole, berodual and atrovent.

«Клиническая медицина» 1991, №2, с. 55-58

Варианты обструкции при астме и бронхите

В.Н. Солопов, И.В. Луничкина

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ОБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Медицинский кооператив «Пульмонолог»

Современная диагностика и лечение бронхиальной астмы (БА) основаны на выделении основных форм ее — иммунологической и неиммунологической, а также нескольких патогенетических вариантов: инфекционного, аутоиммунного, дисгормонального, пищевого, нервно-психического и пр. [6, 7]. Для практических врачей такое выделение форм дает возможность более дифференцированно и индивидуально подходить к выбору терапии. Клиницисты и исследователи отмечают, что сама по себе болезнь не является статичной, застывшей, она претерпевает определенную эволюцию — от относительно благополучного дебюта до трагического финала. Характер клинических проявлений и индивидуальные особенности, определяющие тот или иной патогенетический вариант, непрерывно меняются. Проявившись, например, в дебюте как атоническая, астма по мере развития часто трансформируется в смешанную форму, при которой аллергия уже не имеет определяющего значения, а на первое место выходит инфекционно-воспалительный компонент. По мере прогрессирования может присоединиться непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов и т. д., что приводит к существенному изменению и характера, и течения заболевания. Недостаточно эффективная терапия, прогрессирование астмы и ее осложнения приводят к необратимой обструкции просвета бронхов [9] и ситуации, при которой 1 первоначальный этнологический фактор полностью утрачивает какое-либо значение.
Известно, что в основе механизмов 1 обструкции при этом заболевании лежит спазм мускулатуры бронхов, воспалительный отек их слизистой оболочки и обтурация просвета дыхательных путей слизью вследствие нарушения экспекторации [5, 6]. Поскольку значимость перечисленных механизмов в каждом конкретном случае может быть различна [1], с нашей точки зрения, целесообразно подходить к терапии бронхиальной астмы с учетом выраженности одного из трех обратимых компонентов обструкции. Определение диагностических критериев и выделение патогенетических вариантов обструктивного синдрома при различных формах БА и явились целью данного сообщения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами проанализированы истории болезни, а также обследованы в период ; обострения заболевания 75 больных (35 больных мужского и 40 — женского пола в возрасте от 15 до 60 лет) с достоверно установленным диагнозом БА, им проведено рентгенологическое, аллергологическое, иммунологическое обследование, а также исследование крови и мокроты. Атопическая форма заболевания диагностирована у 12 пациентов (у 5 — сенсибилизация к пыльцевым аллергенам, у 6 — к домашней пыли, у 1 — к домашней пыли и плесени Aspergilla negro). У 6 пациентов выявлена непереносимость нестероидных противовоспалительных средств и полипоз носа, т. е. аспириновая астма. У 8 обследованных причиной астмы явилась пищевая аллергия и у 46 — инфекция. У 23 больных астма была смешанной формы: сенсибилизация к аллергенам домашней пыли, наряду с клиническими и лабораторными признаками рецидивирующего инфекционно-воспалительного процесса; очагами хронической инфекции являлись хронический тонзиллит, хронический гайморит. Контрольную труппу составили 40 здоровых обследованных в возрасте от 21 года до 50 лет, не куривших, не подвергавшихся воздействию профессиональных вредностей, без заболеваний органов дыхания. Программа обследования включала применение клинических и инструментальных методов. Клиническое обследование проводили по общепринятой схеме. При этом основное внимание уделяли оценке выраженности клинических симптомов бронхиальной обструкции: 1) приступам затрудненного дыхания и удушья, 2) одышке, 3) кашлю и отделению мокроты.
Инструментальное обследование включало изучение функции внешнего дыхания (ФВД) с проведением фармакологических спирометрических проб и определение времени эвакуации бронхиального содержимого (время экспекторации). Исследование ФВД и фармакологические пробы проводили на автоматическом спироанализаторе. Определяли следующие показатели: ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, П75, П50 и П25 — поток при объеме 75, 50 и 25% и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), отражающие проходимость соответственно на уровне крупных, средних и мелких бронхов. Для проведения фармакологических проб использовали: селективный (бета-2-агонист — беротек, холинолитик — атровент и неселективный симпатомиметик — адреналин. Схема проведения фармакологических проб отличалась от обычной, принятой в клинической практике. Основное отличие заключалось в последовательности проведения проб вначале с беротеком, затем с адреналином и далее с атровентом. Фармакологическое тестирование проводили в течение 2 дней.
1-й день: исходное исследование ФВД, ингаляция 0,4 мг (2 дозы) беротека, повторное исследование ФВД через 20 мин, ингаляция 0,5 мг (0,5 мл 0,1% раствора) адреналина, повторное исследование ФВД через 10 мин. Адреналин вводили с помощью ингалятора АИИП-1 в режиме распыления с подачей аэрозоля на вдохе. Идея такой последовательности проведения проб заключалась в том, что применение адреналина непосредственно после беротека, снимающего спазм бронхиальной мускулатуры, позволяет селективно оценить его противоотёчное действие.
2-й день: исходное исследование ФВД, ингаляция 0,04 мг (2 дозы) атровента, повторное исследование ФДВ через 30 мин. За 8-12 ч до начала исследования больные прекращали прием бронхолитических препаратов (симпатомиметики, холинолитики, теофиллин).
Результаты фармакологического тестирования оценивали по тому, насколько эффективно ингалируемый препарат приближал показатели ФВД к должным величинам. Это позволяет более объективно оценить степень обратимости бронхиальной обструкции [8]. При проведении фармакологического тестирования возник и другой вопрос: какова величина прироста показателей ФВД, достоверно свидетельствующая о нарушении бронхиальной проходимости? С этой целью проведены фармакологические пробы со всеми препаратами у обследованных контрольной группы. При этом прирост показателей ФВД после ингаляции максимальной дозы бронхолитиков составил в среднем: ОФВ1 — 3,0±0,59%, П75 — 5,74±1,7%, П50 — 4,4±2,6%, П25 — 4,7±1,8%. Прирост отдельных показателей у некоторых из обследуемых достигал 10%. Поэтому мы решили считать достоверными результаты в тех случаях, когда прирост показателей ФВД превышал 10%.
Время экспекторации определяли по выведению с мокротой гемосодержащих веществ после их ингаляции в дыхательные пути [5]. В контрольной группе индикатор определяли в бронхиальном содержимом через 18, 24, 30 и 36 ч (в каждый из указанных промежутков времени — у 10 обследованных) после его введения. Бронхиальное содержимое получали после ингаляции 10 мл гипертонического раствора (15% КаСl и 1% NaНСО3). У всех обследованных контрольной группы через 36 ч индикатор в бронхиальном содержимом не определялся, что позволило в качестве верхней границы нормы принять время 30 ч.
Таким образом, программа исследования была ориентирована на объективную количественную оценку всех 3 компонентов бронхиальной обструкции: спазма, воспалительного отека и нарушения экспекторации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

По характеру и клиническим особенностям основных проявлений бронхиальной обструкции все обследуемые были разделены на 3 группы. 1-ю группу (21 больной) составили 5 пациентов с атопической (аллергия к пыльце трав и деревьев) и 16 — с инфекционной формами заболевания. Клиническая картина бронхиальной обструкции проявлялась у этих больных пароксизмально возникающими приступами удушья, хорошо купирующимися селективными симпатомиметиками (беротек, сальбутамол) и препаратами теофиллина. Одышка отмечалась только в момент возникновения приступов удушья. Кашель появлялся преимущественно после приступа и сопровождался отделением мокроты, обычно слизистого характера. Количество откашливаемой мокроты было незначительным: от отдельных плевков до 10-30 мл/сут. Затруднения в ее отхождении больные отмечали только в момент приступа.
Во 2-ю группу (30 пациентов) вошли больные с атонической (аллергия на домашнюю пыль), инфекционной формами заболевания, а также все пациенты с аспириновой астмой и пищевой аллергией. В клинической картине обструктивного синдрома у них превалировали одышка и кашель. Приступы удушья и затрудненного дыхания начинались с выраженной одышки и кашля. Часто они провоцировались и усугублялись кашлем. Кашель, особенно в период обострения заболевания, был мучительным и непродуктивным. Кашель и приступы удушья часто возникали под влиянием различных внешних воздействий: форсированного дыхания (у 7), холодного воздуха (у 2), тумана, запаха и ингаляции аэрозолей (у 20), т. с. у этих пациентов была особенно выражена так называемая гиперреактивность бронхиального дерева. Характер приступов удушья у них отличался от подобных приступов у больных 1-й группы: пароксизмально возникающее

Таблица 1. Результаты фармакологических проб с беротеком и адреналином
(Х±m)

тяжелое удушье не купировалось бронхоспазмолитиками. Преобладающее большинство пациентов 2-й группы (23 больных) за время своего заболевания (от 2 до 5 лет) находились в состоянии астматического статуса 1 или более раз. Все пациенты получали кортикостероиды, 20 из них пероралыю; 11 больных в связи с постоянным приемом кортикостероидов ранее были отнесены к группе гормонзависимых. В отличие от больных 1-й группы затруднения дыхания у них лучше купировались неселективными симпатомиметиками: эфедрином, адреналином и средствами, содержащими их (теофедрином, бронхолитином). В обострении заболевания, при появлении тяжелых приступов удушья, только повышение дозы кортикостероидов давало эффект. Количество мокроты, обычно скудное (25-30 мл/сут), значительно увеличивалось (100-150 мл/сут) после выхода из тяжелых приступов или астматического состояния.
В 3-ю группу (24 больных) вошли больные с инфекционной и смешанной формами заболевания. В отличие от больных предыдущих групп, у них отмечались большая длительность заболевания (10-15 лет и более), а также значительные морфологические изменения в легких: выраженная эмфизема, диффузный пневмосклероз, обнаруживаемые физическими и инструментальными методами исследования. У 10 из них выявлялись признаки периферического цианоза. Клинические проявления бронхиальной обструкции у этих пациентов характеризовались своими особенностями. Так, несмотря на систематически проводимую терапию симпатомиметиками, препаратами теофиллина и кортикостероидами, все пациенты жаловались на постоянное затруднение дыхания, периодически переходящее в тяжелое удушье с выраженной одышкой и кашлем, и прогрессирующее ухудшение состояния при частых (до 8 раз в год) обострениях. Постоянный кашель у них в отличие от пациентов 2-й группы всегда сопровождался отделением мокроты, характер которой чаще всего был слизисто-гнойным, количество ее составляло 50-200 мл/сут. Увеличение дозы кортикостероидов при обострении заболевания существенно не улучшало состояния пациентов. Облегчение они отмечали лишь после санационной бронхоскопии или отхождения большого количества мокроты.
Различными были и результаты фармакологического тестирования. В 1-й группе показатели ФВД значительно возрастали непосредственно после ингаляции беротека, во 2-й — эти показатели после ингаляции беротека изменялись незначительно, а последующая ингаляция адреналина эффективно восстанавливала бронхиальную проходимость. В 3-й группе отсутствовала достоверная положительная динамика при ингаляции обоих фармакологических агентов (табл. 1).

Таблица 2. Результаты фармакологических проб с атровентом
(Х±m)

Дополнительное фармакологическое тестирование с холинолитиком атровентом выявило также малую эффективность. Этого бронхоспазмолитика именно во 2-й и 3-й группах (табл.2).
Время экспекторации составило в 1-3-й группе соответственно 30,1±2,01; 44,0±2,04 и 56,2±2,48 ч.
Как видно из представленных результатов, низкая эффективность беротека наблюдалась у больных с выраженными нарушениями бронхиального очищения и обтурации просвета бронхов скопившимся секретом (3-я группа), что было показано нами и ранее [4]. Во 2-й группе отсутствие эффекта от ингаляции селективного бета-2-адреномиметика беротека, вероятно, обусловлено преобладанием в обструкции отека слизистой оболочки, как это было выявлено у больных с пищевой бронхиальной астмой [3]. Именно альфа-стимулирующее действие адреналина, снимающее отек слизистой оболочки у больных 2-й группы, обусловливает его более высокую по сравнению с беротеком эффективность. Это объясняет тот факт, что в некоторых случаях по эффективности купирования приступов удушья неселективные симпатомиметики, в частности адреналин и эфедрин, не уступают селективным бета-2-агонистам [3, 10], а в ряде тяжелых ситуаций являются единственно приемлемыми. Клиницистами давно подмечено, что иногда своевременное подкожное введение адреналина купирует тяжелый приступ удушья, даже если бета-2-агонисты были совершенно неэффективны. Как известно, применение неселективных симпатомиметиков ограничено вследствие их выраженного
бета-1-кардиостимулирующего действия. Поэтому в таких случаях предпочтительным оказалось бы применение селективных противоотечных альфа-стимуляторов — нафтизина, галазолина и других с бета-2-агонистами и холинолитиками. Например: беротек + нафтизин, сальбутамол + галазолин, атровент + нафтизин и т.д. Казалось бы, это противоречит данным литературы о бронхоконстриктивном действии альфа-стимулирующих агентов, в частности мезатона, норадреналина и др. [2, 7, 11], Статистическая обработка наших данных нивелировала индивидуальные различия изменений показателей ФВД после ингаляции адреналина. Однако детальный анализ выявил у 8 обследованных на фоне значительного прироста бронхиальной проходимости поело ингаляции беротека отчетливое снижение показателей ФВД на последующую пробу с адреналином — на 9-12% по отношению к должным величинам (ОФВ1 — с 6,2±3,4%, П75 — 6,6±2,2%, П50 — 5,4±2,01%, П25 — 7,6±2,9%). Отсюда становится понятной кажущаяся противоречивость данных по этому вопросу: в случаях, когда отек слизистой оболочки является преобладающим фактором в развитии обструкции, ингаляция препаратов с альфа-стимулирующим действием улучшает бронхиальную проходимость, ибо выраженный прирост показателей ФВД после купирования отека нивелирует незначительную альфа-стимулированную бронхоконстрикцию. Если же отечный компонент незначителен, бронхоконстрикторное действие альфа-стимуляторов отчетливое. Таким образом, детальный клинический анализ симптомов, последовательное проведение фармакологических проб с селективными бета-2-агонистами, с препаратами альфа-стимулирующего действия и оценка времени экспекторации позволяют выделить 3 основных патогенетических варианта обструктивного синдрома у больных БА: бронхоспастический, воспалительно-отечный и обтурационный. Это позволяет осуществлять дифференцированное назначение 3 основных групп препаратов: бронхоспазмолитиков, противовоспалительных и отхаркивающих :средств, а также составлять индивидуальные программы ингаляционной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Замотаев И.П. и др.//Сов. мед. — 1977. — № 12. — с. 19-23.
2. Рябова К.Г. и др. // Эпидемиология и диагностика неспецифических заболеваний легких. — Саратов, 1988. — с. 161.
3. Сокуренко С.И. Клинико-функциональные особенности нутритивной бронхиальной астмы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1987.
4. Солопов В.Н. Мукоцилиарный транспорт у больных обструктивными заболеваниями легких: Автореф. дис. … канд. мед. Наук. М., 1987.
5. Солопов В.Н. Луничкина И.В. // Клин. мед. — 1989. — № 7, — с. 49-52.
6. Федосеев Г.В. // Руководство по пульмонологии. — Л., 1984. — с. 282-308.
7. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М., 1985.
8. Brown R.D. Grattan C.// Lancet. — 1988. — Vol. 1. — P. 586-587.
9. Finucane K.F. et al// Med J. Aust. — 1985. — Vol. 142, N 11. — P. 602-604.

«Клиническая медицина» 1990, №6, с. 77-81