Астма Доктор

Глава 4. Медицина хронических заболеваний — экономический тупик

Прочитав главы, касающиеся нашего собственного направления в лечении астмы, и придя затем на прием в астма-кабинет, многие больные задают традиционный вопрос: «Почему же ваша технология лечения, о которой написано в книге, не используется широко в России?» Особенно удивляются те, кто на своем опыте убедился в эффективности проводимого нами лечения. Каждому, кто задает такой вопрос, я объясняю: подобную программу невозможно внедрить в масштабе всей страны, даже если этого захочет государство, потому что это — экономический тупик!
В 1982 г., начиная заниматься проблемой астмы, я и не подозревал, чем закончится мой многолетний труд в этой области. Задача, которую я поставил перед собой, была достаточно трудной, но интересной: на основе проведенных мной научных исследований разработать программу восстановления здоровья больных. Я не буду излагать основной принцип, определяющий эту возможность, — это отдельная тема. Но вот о своей главной ошибке — экономическом просчете — я скажу обязательно: увлекшись медицинской стороной вопроса, я не учел, а сколько же подобная технология может стоить и будет ли она доступна каждому?
Оказалось, что подобные программы не по карману любому обществу вообще. В нашей стране это определяется в первую очередь высокой стоимостью лекарственных препаратов. Например, оптовая цена одной аэрозольной упаковки самого дешевого противовоспалительного препарата, содержащей 200 ингаляционных доз (по 50 микрограмм) беклометазона, составляет не менее 3–4 US $, а розничная (в аптеке) — в 1,5–2 раза дороже. Исходя из современного подхода к назначению подобных аэрозолей — до 1000 мкг и более в сутки (ссылаюсь на тот же доклад «Глобальная стратегия…»), нетрудно подсчитать, что даже при меньшей суточной дозе (например, 600–800 мкг) одного баллончика для больного будет хватать в среднем на 10–15 дней. Соответственно в год для одного астматика требуется более 100 US $ только на один этот лекарственный препарат. С учетом обязательного использования бронхорасширяющих аэрозолей (приблизительно по такой же цене) эта сумма удваивается. Таким образом, при уровне заболеваемости, доходящем на сегодняшний день до 5–10% от общей численности населения, государству для ежегодного бесплатного лекарственного обеспечения 5–10-миллионной армии астматиков требуется более 1–2 миллиардов долларов!
Поэтому в сегодняшней экономической ситуации декларируемая системой здравоохранения льгота о бесплатном лекарственном обеспечении не более чем миф типа незабвенной «продовольственной программы». И я думаю, что если все отпускаемые на бесплатное лекарственное обеспечение средства равномерно распределить по России, каждому больному достанется не более одного баллончика бронхорасширяющего аэрозоля в год. Этого не хватит даже для того, чтобы страдающий астмой человек сохранял минимальную физическую активность и трудоспособность. Но как вы уже поняли, для реализации нашей технологии требуются еще и дорогие антибиотики, антигистаминные, отхаркивающие, противоаллергические препараты, не говоря уже о дорогостоящей ингаляционной технике и прочих затратах. При сегодняшней экономической нищете государство не в состоянии обеспечить ему подобной бесплатной роскоши.
Но человечество «больно» не только астмой! Еще ведь есть и сердечно-сосудистые, и онкологические заболевания, и диабет, и туберкулез! А уровень заболеваемости от этих недугов и смертность от них примерно одинаковы: в мире ежегодно погибает только от астмы 2–3 миллиона человек в год, столько же жертв и от других болезней. При таком количестве хроников ни одно государство не в состоянии внедрять дорогостоящие программы восстановительного лечения. Есть и другой аспект проблемы: В НАШЕ ВРЕМЯ ЕСТЕСТВЕННОЕ ВОСПРОИЗВОДСТВО ЗДОРОВОГО НАСЕЛЕНИЯ, В ДЕСЯТКИ РАЗ ПРЕВЫШАЮЩЕЕ СМЕРТНОСТЬ ОТ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ, ТРЕБУЕТ ГОРАЗДО МЕНЬШЕ СРЕДСТВ. И ПОКА ОБЩЕСТВОМ ПРАВИТ ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ, ДОРОГОСТОЯЩИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ НЕ МОГУТ БЫТЬ ДОСТУПНЫ ВСЕМ ЕГО ЧЛЕНАМ. Это не значит, что подобные медицинские программы не имеют право на существование. За рубежом они организуются, как правило, в рамках частных медицинских центров. И в России платная частная медицина, так же как частные школы и высшие учебные заведения, уже реально существует, развивается и будет существовать, несмотря на негативное отношение к ней подавляющей массы населения. И я вас уверяю, что во многих коммерческих медицинских центрах уровень сервиса и квалификации врачей не ниже, а иногда и выше, чем в «общедоступных» (где нужно отсидеть в очереди 2–3 часа) районных поликлиниках.
К тому же государственная медицина бесплатна относительно. Ничего бесплатного в этом мире не бывает, и за медицинские услуги в государственном секторе платят налогоплательщики, а это мы с вами. И если бы можно было подсчитать (зная, конечно, во сколько обходятся услуги «бесплатной» медицины) соотношение цена/качество, то я думаю, что для медицинского сервиса в коммерческом секторе оно было бы предпочтительнее. Но подавляющему большинству населения этот сервис недоступен, так же как, например, костюм или платье от Кардена. К сожалению, это реальность и прошлого XX, и наступившего XXI века.
Долгие годы в нашей стране существовал миф о дешевой и хорошей медицине. Но миф есть миф. Не бывает дешевой и хорошей медицины, так же как и дешевой хорошей колбасы! За все нужно платить. Хотя в некоторых случаях деньги берут не из кармана пациента: за него платит страховая компания. Но это возможно только в острых ситуациях, например за двух-, трехнедельное пребывание в стационаре. Однако ни одна страховая компания не оплатит 9–12-месячное лечение хронического больного. Спасение утопающих — дело рук самих утопающих. Это очень грустно, но это так. Что касается уровня государственной бесплатной медицины, то он примерно одинаков во всех развитых государствах, отличаясь ненамного по оснащенности и комфорту. Поэтому если вы решите серьезно заняться восстановлением своего здоровья, не питайте иллюзий о бесплатной государственной поддержке, ибо даже существующие лекарственные льготы доступны не для всех. Я совсем не против бесплатного здравоохранения и поэтому повторяю: речь идет только о дорогостоящих технологиях лечения хронически больных людей. Ко всеобщему счастью, в острых ситуациях государственная медицина пока еще как-то справляется со своими проблемами, и поэтому в нашем обществе кроме больных встречаются и здоровые люди. Ну а подвести итог вышесказанному можно следующим образом: МЕДИЦИНА ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ — ЭТО ЭКОНОМИЧЕСКИЙ ТУПИК, И ОН НЕ БУДЕТ ПРЕОДОЛЕН В ОБОЗРИМОМ БУДУЩЕМ.
А можно ли найти выход из этого тупика? Я думаю, что можно. Как уже говорилось, астма — это хроническое заболевание, текущее долгие годы и не представляющее для всей популяции больных непосредственной опасности для жизни. Она не грозит человечеству тотальным вымиранием, как, например, эпидемии особо опасных инфекций: чумы, холеры и пр. Именно поэтому общество в целом достаточно «прохладно» относится к этой проблеме, хотя в силу своих экономических возможностей пытается помочь больным, предоставляя им различные социальные льготы. Но даже в развитых и процветающих странах при высоких экономических затратах внедрение дорогостоящих технологий лечения хронически больных людей абсолютно бесперспективно.
Единственно реальным путем является создание профилактических и превентивных программ на базе специализированных астмологических учреждений. Вспомните, как были побеждены особо опасные инфекции: не одним лишь лечением заболевших, а организаций профилактических мероприятий и специальных служб. Организация карантинов, специализированных служб, вакцинация населения — вот те меры, которые позволили человечеству оградить себя от особо опасных инфекционных заболеваний.
Конечно, даже теоретически невозможно придумать вакцину от астмы и нет необходимости в карантине при этом заболевании. Но есть другой путь — раннее выявление первых признаков болезни и проведение лечения, обрывающего ее в самом начале. Научные и медицинские предпосылки для этого уже есть. Еще 10–20 лет назад, если человек начинал кашлять, ощущать дискомфорт в дыхании, то пока он не стал по-настоящему задыхаться, его состояние расценивалось как обычный бронхит. Сегодня многие специалисты считают, что в подобных ситуациях необходимо, как можно раньше выявить развитие астмы, если это действительно происходит.
Я могу привести не один случай, когда лечившиеся у нас пациенты, заметив, что их ребенок после перенесенной респираторной инфекции вдруг начал регулярно подкашливать, и вспомнив, что аналогичным образом астма развивалась и у них, немедленно обращались в астма-кабинет. Если это происходило в первые 1–3 мес., то проведенный профилактический курс лечения приводил к исчезновению всех симптомов начинавшейся болезни. Поэтому реальный путь решения проблемы астмы — это создание специализированной астмологической службы, хорошо оснащенной, с подготовленными специалистами, способной выявлять болезнь не через 1–2 года после ее начала, а еще до того, как человек начал задыхаться. Сегодня это, конечно, нереально. Общаясь с пациентами, пришедшими к нам на прием, нередко слышишь их мнение об уровне, как говорилось раньше, «лучшей в мире советской медицины». К сожалению, отзывы бывают не самые лучшие. Но это, как мне кажется, не ее вина, а, скорее, беда, ибо о каком уровне помощи может идти речь, если на приеме в поликлинике больному уделяется 15–20 минут!
Я уже говорил, что собирался опубликовать технологию и ноу-хау своего метода лечения и даже начал писать монографию. Но сейчас решил не делать это по коммерческим причинам, а изложить лишь основные принципы, которыми руководствовался при разработке своей технологии лечения. А поскольку проблема астмы в целом — это проблема государства, пусть оно и решает: может быть выгоднее цивилизованно приобрести права на готовую медицинскую технологию лечения астмы, чем разрабатывать собственную.

Глава 3. Самая трудная задача — полностью «очистить» бронхиальное дерево

Если вы внимательно читали предыдущие главы, касающиеся развития и прогрессирования астмы, то, наверняка, запомнили два момента: 1) течение болезни сопровождается увеличением числа клеток и желез, продуцирующих слизь, проявляясь постепенным увеличением количества откашливаемой из бронхов мокроты; 2) в изменившихся условиях современной жизни практически у всех больных на фоне ежегодных эпидемий респираторных инфекций (или простуд) хронический процесс воспаления в дыхательных путях осложняется присоединением вторичной микробной (иногда в сочетании с вирусной) инфекции. И после первого же недостаточно эффективно пролеченного респираторного заболевания любая чисто аллергическая астма становится смешанной, поскольку ее дальнейшее течение усугубляется простудами и респираторными инфекциями. Именно в этот период болезнь нередко выходит из-под контроля, а слишком «упорные» врачи продолжают назначать только эуфиллин, антиаллергические средства или ингаляционные стероиды, не замечая бессмысленности своих действий. Избыток слизи и ее застой в дыхательных путях служат благоприятной средой для жизнедеятельности различных микробов. И никакие антибиотики, принимаемые внутрь в период обострения болезни, не могут полностью справиться с этой инфекцией, так как она благополучно переживает все антибактериальные «атаки» в просвете бронхиального дерева, «зарывшись» в слой слизи, как в земляном окопе на войне.
Поэтому принципиальной задачей является очищение дыхательных путей от ежедневно скапливающейся там мокроты. С этой целью, как уже понятно, необходимо использовать отхаркивающие препараты (о них мы говорили в III части книги). Однако, несмотря на достаточный ассортимент отхаркивающих средств, довольно часто наблюдаются случаи неэффективности при их применении. Отчего же это зависит? Как выбрать наиболее эффективное отхаркивающее средство и его дозу, продолжительность лечения, а также путь введения — внутрь или в виде ингаляций? Вопрос достаточно сложен: я со своим ассистентом Ириной Викторовной Луничкиной посвятил этой проблеме несколько лет и опубликовал около десятка научных статей. Итоги наших исследований мы подвели в небольшой брошюре (В.Н. Солопов, И.В. Луничкина. Нарушения экспекторации и бронхиальная обструкция. М., 1989) и в зарубежном научном журнале «Respiration» (V.N. Solopov, I.V. Lunichkina. Expectoration Disturbances and Bronchial Obstruction. Respiration, 1991, 58: N 5-6, p. 287–293). Вопрос о роли нарушений слизеобразования при астме, по данным наших исследований, освещен также в моей небольшой книге «Эволюция астмы…», изданной в 1992 г. Тираж брошюры «Нарушения экспекторации…», изданной «подпольно», в обход цензуры и разрешительной системы Главлита бывшего СССР, составил всего 300 экземпляров, а «Эволюция астмы…», как мне теперь кажется, написана достаточно сложным «наукообразным» языком. Поэтому попытаюсь изложить этот вопрос более просто и ясно.

3. 1. Нарушения экспекторации и бронхиальная обструкция у больных астмой

Как уже говорилось, гиперпродукция слизи и ее застой в дыхательных путях не только усугубляют нарушения бронхиальной проходимости, но и существенно снижают эффективность ингаляционной противовоспалительной терапии. В этой связи очищение дыхательных путей от скопившегося секрета является чрезвычайно важной задачей. НО ЭФФЕКТИВНО РЕШИТЬ ЕЕ МОЖНО ТОЛЬКО ПРИ ОДНОМ УСЛОВИИ: ВСЯ ОБРАЗУЮЩАЯСЯ В БРОНХАХ В ТЕЧЕНИЕ СУТОК СЛИЗЬ ДОЛЖНА ЗА ЭТО ВРЕМЯ ЭВАКУИРОВАТЬСЯ. ТОЛЬКО В ЭТОМ СЛУЧАЕ МОЖНО ПОЛНОСТЬЮ ОЧИСТИТЬ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ И ВОССТАНОВИТЬ НОРМАЛЬНУЮ БРОНХИАЛЬНУЮ ПРОХОДИМОСТЬ.
Но как оценить полноту очищения бронхиального дерева от скапливающейся в нем мокроты? Для этого нам пришлось разработать специальные методы обследования, которых ранее не существовало. Зарубежные ученые, исследуя эту проблему, пытались оценить скорость выведения из дыхательных путей меченных радиоизотопами частиц. При этом они считали, что скорость движения частиц отражает скорость эвакуации слизи. Можно с этим согласиться, но совершенно ясно, что скорость движения слизи еще не отражает полноты очищения от нее дыхательных путей. Ведь при увеличении ее продукции, даже при максимально возможной скорости выведения (мукоцилиарным эскалатором и с кашлем), весь накапливающийся за сутки секрет может не выводиться из бронхов и постепенно начнет их закупоривать. Как же оценить время полного выведения из бронхиального дерева скопившейся за сутки всей массы слизи?
В этой связи у нас возникла идея окрасить бронхиальную слизь каким-либо индикатором путем его ингаляции в бронхиальное дерево и затем, собирая через равные промежутки времени откашливаемую больным мокроту, оценить время полного выведения, или время экспекторации (Texp), слизи из дыхательных путей астматика. В качестве красителя был выбран собственный гемоглобин (позже — его составная часть — гем), которого в бронхиальной слизи не бывает, за исключением болезней, связанных с легочным кровотечением, например раком легкого или туберкулезом. Методику исследования я описывать не буду — она опубликована в одной из наших научных статей и защищена авторским свидетельством на изобретение (№ 1536313 от 15. 09. 1989 г., авторы В.Н. Солопов, И.В. Луничкина).
Определенным образом она была адаптирована и для обследования здоровых лиц контрольной группы. Результаты обследования здоровых лиц показали, что, действительно, время полного выведения слизи из бронхов (далее будет использоваться термин «время экспекторации») не превысило 24–30 ч. А вот у больных астмой, которым не помогали бронхорасширяющие аэрозоли, в частности беротек, оно превышало это значение, достигая у отдельных субъектов 72 ч и более.
Посмотрите на диаграмму, отражающую результаты обследования больных с астмой (данные более чем десятилетней давности взяты из моей диссертации). Из нее видно, что в группе субъектов с выраженными нарушениями экспекторации (справа) эффективность беротека почти в 3 раза ниже. Эти данные подтверждают существовавшее давно предположение, что неэффективность бронхорасширяющих средств при астме связана с нарушением экспекторации, а не с мифической блокадой или десенситизацией бета-рецепторов (о которой до сих пор твердят некоторые наши ученые).

Рис. Относительная эффективность беротека у больных с минимальными (слева) и выраженными (справа) нарушениями откашливания мокроты:
а — эффективность беротека; б — степень нарушения экспекторации

Следующий этап исследования был посвящен оценке эффективности отхаркивающих препаратов, применяющихся внутрь и в виде ингаляций. Это оказалось довольно несложно: определить время экспекторации исходно, а затем — повторно — на фоне отхаркивающей терапии. В таком случае эффективность лекарственного средства можно оценить по формуле:

При этом выяснилось, что отхаркивающая эффективность ингаляционных средств выше, чем у препаратов в виде таблеток или в капсулах. Выведение слизи из бронхов улучшается ингаляциями на 50–60%, а при приеме отхаркивающих средств внутрь — на 30–40%.

Таблица. Эффективность отхаркивающих средств, принимаемых внутрь и в виде ингаляций

Что же вытекает из данных этой таблицы? Во-первых, при одинаковом пути введения отхаркивающие средства, несмотря на различные механизмы действия в организме, по своей эффективности приблизительно одинаковы. Во-вторых, явно более высокая эффективность наблюдается при ингаляционном методе отхаркивающей терапии. И это понятно: прием лекарств внутрь только улучшает реологические свойства мокроты, а ингаляции еще дополнительно стимулируют ее откашливание!
В-третьих, если у больного время экспекторации составляет 48 ч и более, отхаркивающие средства в виде таблеток и микстур не восстановят нормальный бронхиальный дренаж. Это легко подсчитать: в норме время экспекторации не должно превышать 24–30 ч. Предположим, что при обследовании двух больных этот показатель составил 48 и 66 ч. В первом случае назначение, например, лазолвана ускорит выведение слизи на 40% и время экспекторации снизится до 24–30 ч (60% от 48 ч = 28,8 ч ). А во втором — назначение этого же отхаркивающего средства не приведет к нормализации времени экспекторации: этот показатель будет выше 24–30 ч (60% от 66 ч = 39,6 ч). В подобных случаях необходимо назначение отхаркивающих средств 2–3 раза в день в виде ингаляций. И назначение, например, ацетилцистеина нормализует время экспекторации до 30 ч.
Все изложенное можно подытожить следующим образом: полностью очистить дыхательные пути от слизи можно с помощью ингаляций отхаркивающих средств. При этом эффективны ингаляции, проводимые только с помощью ультразвуковых ингаляторов (УЗИ), поскольку они способны распылять достаточно большие объемы лекарственных растворов, генерируя частицы размером 5–10 микрон. Именно такие микрочастицы способны проникнуть в мелкие ветви бронхиального дерева (диаметром менее 1–2 мм), где, собственно, и разыгрывается трагедия под названием «астма». Поэтому каждого больного мы обеспечиваем индивидуальным ультразвуковым ингалятором, и с его помощью наши пациенты чистят дыхательные пути от избытка слизи, микробной инфекции и поврежденных воспалением клеток слизистой бронхов, так же как здоровые люди ежедневно чистят зубы. В этой связи необходимо рассказать об ультразвуковых ингаляторах.

3. 2. Что такое ультразвуковой ингалятор?

В настоящее время медицинской промышленностью выпускается большое количество индивидуальных ультразвуковых ингаляторов. К наиболее популярным и недорогим моделям (к сожалению, с не очень хорошим качеством), выпускающимся уже почти 10 лет, можно отнести ингаляторы «Муссон-1», «Муссон-1М» и другие. Ультразвуковой ингалятор — это прибор, позволяющий распылять лекарственные препараты в виде мелкого аэрозоля, который при вдыхании проникает в самые труднодоступные участки легких. Как я уже говорил, диаметр мелких бронхов, где развивается воспалительный процесс, составляет всего 1–2 мм. Поэтому только очень мелкие частицы лекарственного препарата (размером 5–10 микрон) могут проникнуть в эти отделы дыхательных путей.
К тому же поверхность воспаленной слизистой оболочки воздухопроводящих путей (с учетом бронхиол) составляет не менее 5–10 м2, и для эффективного лечебного воздействия на нее необходим объем лекарственного препарата не менее 15–30 мл. Только ультразвуковой ингалятор за 10–15 мин работы способен развить высокую производительность и ввести в дыхательные пути такой объем лекарственного раствора. И, как должно быть понятно, использование ультразвуковых ингаляторов позволяет значительно повысить эффективность лечения бронхиальной астмы.
В отличие от приема лекарств внутрь, нередко вызывающих аллергические, токсические, метаболические и другие расстройства, лекарственные аэрозоли действуют преимущественно местно, в патологическом очаге, что позволяет сократить количество препарата, повысить его эффективность и уменьшить вероятность осложнений медикаментозной терапии. Ультразвуковые ингаляции оказывают положительное воздействие и на сопутствующие астме заболевания: аллергическую риносинусопатию, хронический ринит, хронический фарингит и ларингит, грибковые поражения верхних дыхательных путей. Продолжительность курсового лечения бронхиальной астмы и схемы ингаляций могут быть различными.
Аэрозольная терапия оказывает очень мощное воздействие на бронхиальное дерево. Поэтому пациентам с тяжелым течением бронхиальной астмы не следует самостоятельно проводить ингаляционное лечение, так как при вдыхании плотного аэрозоля состояние больного может ухудшиться, вплоть до развития приступа удушья. Но это в лучшем случае. В худшем — при наличии очага гнойной инфекции ее можно разнести по всему бронхиальному дереву. ПОЭТОМУ, ЕСЛИ ВЫ ХОТИТЕ ПОЛУЧИТЬ ОТ ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИИ НЕ ВРЕД, А ПОЛЬЗУ, ПОМНИТЕ МОЙ СОВЕТ: ОБРАТИТЕСЬ ЗА ПОМОЩЬЮ К СПЕЦИАЛИСТУ! Ну а те, кто хотел бы сам попробовать свои силы в выборе ингалятора и лечении астмы с помощью ингаляций, несмотря на мое предупреждение о вреде самостоятельного лечения, могут использовать приложение, приведенное в конце книги, с различными прописями, в том числе и на основе лекарственных трав. ДЕРЗАЙТЕ! НО ПОТОМ НИКОГО НЕ ОБВИНЯЙТЕ!
Обратиться за помощью к специалисту необходимо и в тех случаях, когда самостоятельное лечение с помощью ингаляций на УЗИ вам не помогает. Возможно, вы неправильно выбрали для себя модель ингалятора или используете заведомо неэффективную схему ингаляций. Ведь, во-первых, для каждой конкретной модели ингалятора требуется своя ингаляционная программа; во-вторых, в тяжелых случаях не каждый ингаляционный прибор обеспечит эффект; и, в-третьих, не все ингаляторы (даже ультразвуковые) можно использовать для лечения астмы.

3. 3. Как же выбрать ультразвуковой ингалятор?

Довольно часто к нам на прием приходят пациенты, которые уже приобрели ультразвуковой ингалятор, «купившись» на рекламу изготовителей этих приборов. И, к большому сожалению, нередко приходится их огорчать, объясняя, почему данный прибор не годится для лечения астмы. Поэтому мне хотелось бы сказать несколько слов о том, на что необходимо обращать внимание при покупке ингаляционного ультразвукового прибора.
Конструктивно все более или менее приемлемые для лечения приборы подразделяются на два типа. К первому типу относятся ингаляторы, в которых заливаемый в аэрозольную камеру раствор лекарства непосредственно контактирует с распыляющим пьезокерамическим элементом. Эти приборы наиболее просты и удобны в эксплуатации. Однако существенным недостатком большинства подобных устройств является ограниченная по времени продолжительность одной ингаляционной процедуры — 10–15 мин, на что, как правило, указывается в руководстве по эксплуатации. Пьезокерамический элемент — «сердце» ультразвукового ингалятора — покрыт специальным защитным слоем, предохраняющим его серебряное покрытие от коррозии лекарственными веществами. Эти приборы требуют очень бережного обращения, так как если защитная пленка будет повреждена (например, в процессе промывания аэрозольной камеры после ингаляции), то через некоторое время ингалятор выйдет из строя. Замена же пьезокерамического элемента — дело довольно сложное и дорогостоящее, и часто после этого прибор работает значительно хуже. Однако все эти недостатки окупаются тем, что приборы такого типа, легкие и компактные, неприхотливые в эксплуатации, можно брать с собой в командировку, отпуск, при поездке на дачу и т. д., то есть, если необходимо, не прерывать назначенный вам курс лечения.
Приборы второго типа — это устройства, в которых между пьезокерамическим элементом и аэрозольной камерой с лекарственным препаратом находится передающая ультразвуковые колебания какая-либо среда (контактная жидкость), например дистиллированная вода. Ингаляторы такого типа довольно громоздкие и предназначены в основном для стационарного использования. Они требуют тщательного ухода за камерой с дистиллированной водой, так как попадание лекарственного вещества в эту камеру может привести к коррозии пьезокерамического элемента. Встречаются модели такого типа, в которых пьезокерамический элемент также защищен специальной пленкой, что повышает его долговечность. Основными недостатками этих приборов являются сложность конструкции, необходимость регулярной замены контактной жидкости и сложность настройки на рабочий режим. Достоинством же этих приборов являются очень высокая производительность (по распыляемому в единицу времени объему лекарственного раствора) и практически не ограниченная продолжительность ингаляционной процедуры.
Поэтому приборы первого типа рекомендуется использовать при нетяжелых случаях астмы, когда для эффективного очищения дыхательных путей от мокроты и элементов воспаления достаточно 5–10-минутной процедуры. Эти ингаляторы можно использовать и для самостоятельного лечения. В случаях же, когда болезнь протекает тяжело и выявляются выраженные нарушения проходимости бронхов, а при этом с большим трудом откашливается очень вязкая мокрота, нередко имеющая желто-зеленый цвет (что свидетельствует об ее длительном застое в дыхательных путях), необходимо использовать ингаляторы второго типа — более мощные и производительные. Однако не следует использовать мощные ингаляторы для самостоятельного лечения: это может закончиться, как я уже говорил, приступом удушья.
Немаловажное значение для пригодности ингалятора имеет его общая компоновка. Если вы решили приобрести ультразвуковой ингалятор, помните: приборы, в которых аэрозольная камера является несъемной (то есть составляет единое целое с корпусом генератора), малопригодны, а иногда и просто опасны для использования. Во-первых, если камера не отсоединяется от корпуса, то ее сложно мыть после ингаляции, поскольку весь ингалятор не поставишь под струю воды, ибо, попав внутрь, она выведет прибор из строя! Ну а если вы забудете при этом вынуть вилку из электросети (что, кстати, бывает довольно часто), вас может ударить электрическим током! Во-вторых, дезинфекция подобного устройства невозможна, ибо интенсивная химическая или термическая обработка опять же приведет к выходу из строя его электронной части. В-третьих, проведение ингаляционных процедур с помощью подобных устройств крайне неудобно: в руке приходится держать не аэрозольную камеру, а весь ингалятор. Можно еще добавить… и в-четвертых, и в-пятых, и в-шестых, но это все равно не избавит потребителей от появления убогих и уродливых конструкций. Как-то на одной из медицинских выставок я увидел подобный малогабаритный ингаляционный прибор. По доброте душевной я пытался в простой и доступной форме изложить свои соображения по этому вопросу представляющему фирму инженеру. Но это оказалось невозможным: выслушав все мои аргументы, он заявил, что их продукция абсолютно герметична, а на риторический вопрос: «Как подводная лодка?» — вообще обиделся и от дальнейшей беседы отказался.
Однако только лишь одной производительностью или общей конструкцией не исчерпываются характеристики, определяющие пригодность ультразвуковых ингаляторов для лечения вообще и астмы в частности. Самая важная характеристика — это дисперсность (размер) частиц распыляемого лекарственного раствора. Как я уже говорил, уровень поражения дыхательных путей, на котором разыгрывается трагедия под названием «астма», включает бронхи самого малого калибра — 1–2 мм и менее. Причем в результате поражения этих бронхиальных ветвей их реальный просвет значительно меньше — десятые доли миллиметра. Поэтому проникнуть туда и оказать лечебное воздействие могут только частицы лекарственного вещества диаметром 5–10 микрон. И если при выборе ультразвукового ингалятора в инструкции к прибору вы обнаружили, что он генерирует частицы более крупного размера, то лучше отказаться от этой покупки. В идеальном случае генерируемый ингалятором аэрозоль должен быть монодисперсным, размер частиц которого не имеет большого разброса и составляет, например, от 5 до 10 микрон. Если дисперсность частиц аэрозоля имеет больший разброс, например от 5 до 30 микрон, то это, как правило, прибор невысокого качества и надежности.
Таким образом, при выборе ультразвукового ингалятора необходимо ориентироваться, по крайней мере, на три момента: 1) конструктивные особенности прибора, 2) его производительность и 3) размер генерируемых частиц аэрозоля. Ну а общим критерием пригодности ультразвукового ингалятора к применению (как и, впрочем, любой медицинской техники) является обязательное наличие сертификата на этот прибор и лицензии на его производство. К сожалению, встречаются случаи, когда фирмы продают или производят медицинскую технику без оформления соответствующих документов, что косвенно свидетельствует о наличии конструктивных дефектов или несоответствии этих приборов установленным стандартам. Но могу вас заверить, что даже при учете всех этих факторов будет чрезвычайно трудно подобрать самостоятельно ингалятор, идеально подходящий для вашего случая, не говоря уже о конкретной лечебной программе. ПОДВОДЯ ИТОГ ВЫШЕСКАЗАННОМУ, Я ДОЛЖЕН ЗАМЕТИТЬ, ЧТО, К СОЖАЛЕНИЮ, В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ В РОССИИ НЕ ВЫПУСКАЕТСЯ НИ ОДНОГО ИНГАЛЯТОРА, СООТВЕТСТВУЮЩЕГО ЗАРУБЕЖНЫМ СТАНДАРТАМ КАЧЕСТВА. И при покупке отечественного ингалятора можно говорить только о максимально выгодном соотношении цена/качество. Но оценить это может только специалист, разбирающийся как в технике, так и в аэрозольной терапии. Поэтому повторяю еще раз: решая эту проблему, во-первых, обратитесь за помощью к компетентному специалисту, а во-вторых, не особенно доверяйте рекламе не всегда добросовестных отечественных производителей. К этому могу добавить, что, начиная лечение больных, мы проводим пробный — «стандартный» — курс аэрозольной терапии, после которого становится окончательно ясно, какой ингалятор необходим пациенту.

3. 4. Комплексная ингаляционная терапия —
основа метода д-ра В.Н. Солопова

Нас часто спрашивают, по какому методу мы лечим астму? Чтобы долго не объяснять, мы отвечаем: «По методу д-ра Солопова». На самом деле каких-либо методов лечения астмы не существует, ибо, как известно, лечат не болезнь, а больного. Правильнее было бы сказать о существовании определенных подходов (или основных принципов) к лечению болезни, которые в каждом конкретном случае имеют свои нюансы. Ну а поскольку термин «метод» для многих более прост и понятен, будем использовать его. Еще в 1988 г. на съезде пульмонологов я опубликовал тезисы о предложенном мною методе комплексной ингаляционной терапии, основу которого составляет введение лекарственных аэрозолей в три этапа.
На 1-м этапе для улучшения проходимости дыхательных путей, профилактики бронхоспастических реакций на последующее введение аэрозолей и для более глубокого их проникновения ингалируются бронхорасширяющие препараты или смеси.
На 2-м этапе ингалируются отхаркивающие средства: щелочные смеси, сборы лекарственных трав, минеральная вода, позволяющие очистить дыхательные пути от мокроты.
На 3-м этапе ингалируются противовоспалительные, антиаллергические и антисептические смеси, позволяющие уменьшить воспаление и воздействовать на вторичную инфекцию. Режим проведения ингаляций заключается в последовательном вдыхании 1-го, 2-го и 3-го растворов до введения всего объема или в течение определенного времени. Оптимальный объем каждого раствора составляет 10–20 мл в зависимости от типа ингалятора. Пример составления ингаляционной программы для ультразвукового ингалятора:

К этому могу добавить, что даже продолжительность одного курса лечения выбирается исходя из вполне определенных соображений, также защищенных ноу-хау. Ну а общая длительность лечения на этапе очищения бронхиального дерева составляет 12–18 мес. И регулярно, не реже одного раза в квартал (зимой, весной, летом и осенью), наши пациенты проходят спирометрическое компьютерное обследование с фармакологическими тестами для внесения сезонных корректив в ингаляционную терапию.
В тяжелых случаях заболевания с помощью ультразвукового ингалятора в дыхательные пути вводятся гормональные препараты и противоаллергические средства, что позволяет уменьшить количество принимаемых лекарственных препаратов в виде таблеток и капельниц. Конкретные рецепты тех или иных прописей для ингаляций подбираются индивидуально в зависимости от ситуации в бронхиальном дереве, переносимости лекарственных препаратов и т. д.
Очистить бронхиальное дерево, восстановить проходимость дыхательных путей до нормальных показателей и обеспечить нормальное самочувствие больному астмой с нашей технологией лечения не проблема. Проблемой иногда является другое: не у всех хватает терпения и настойчивости ежедневно от 20 до 40 мин потратить на свое здоровье. Другим на систематическое лечение не хватает средств, ведь современные противоастматические препараты и ингаляционная техника очень дороги. Что же делать — это пока не всем доступно, но это проблемы правительства и его структур. Зато те, у кого достаточно и времени, и средств на систематическое лечение, практически полностью избавляются от симптомов астмы.
Итак, назначая лечение с помощью индивидуальных ультразвуковых ингаляторов, мы добиваемся того, что наш пациент перестает страдать от астмы: кашлять, ощущать затруднения дыхания и забывает о приступах удушья. Что же делать дальше? Затем мы начинаем новый этап лечения, который заключается в том, что ПОСЛЕ ПОЛНОГО ОЧИЩЕНИЯ, ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ИСЧЕЗНОВЕНИЯ ВСЕХ ПРОЯВЛЕНИЙ АСТМЫ НАЧИНАЕТСЯ РЕШЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ДЛЯ ДАННОГО БОЛЬНОГО ПРОБЛЕМ.

3. 5. Какие же проблемы являются для астматика специфическими?

Это, пожалуй, наиболее трудный вопрос как для современной астмологии, так и нередко для нас. Как уже говорилось, существует две основных формы заболевания: экзогенная, причины которой известны, и эндогенная, причины которой до настоящего времени не ясны. Специфическими являются, во-первых, различные причины и триггерные механизмы, запустившие или поддерживающие болезнь, а во-вторых, — индивидуальные особенности каждого конкретного астматика: непереносимость аспирина и других препаратов этого ряда, пищевая непереносимость или аллергия, непереносимость физической нагрузки (так называемый синдром астмы физического усилия) и масса других факторов.
Моей задачей не является описание всех наших приемов решения каждой конкретной проблемы. Они достаточно сложны: здесь, собственно, и требуется настоящая исследовательская работа врача. Например, многие из тех, кто страдает астмой, приходят еще и с заключением «пищевая аллергия». Однако даже если употребление тех или иных продуктов питания вызывает, например, кожный зуд или сыпь — это еще не доказательство аллергии. Если в крови больного мы находим специфические антитела к этому продукту и титр (концентрация) их достаточно высок, тогда можно считать его болезнь, связанной с пищевой аллергией, а форму заболевания — экзогенной. Если же пищевые проблемы существуют, а специфических антител к данному продукту мы не находим, то болезнь пациента относится к эндогенной. А проблемы с пищевой непереносимостью в этом случае связаны с патологией пищеварения, которую нужно вначале выявить и попытаться затем устранить.
Так же сложно решать и другие специфические проблемы. Но если после аллергологического, иммунологического, проб с физической нагрузкой и других исследований все же не удается выявить причину, запустившую или «подпитывающую» астму, то на этом этапе мы проводим специальный курс лечения, позволяющий остановить или, образно говоря, «оборвать» процесс хронического воспаления. И после этого многие из наших пациентов не ощущают симптомов астмы долгие годы. Как мы это делаем — тоже является секретом (ноу-хау). Но, предупреждая возможные упреки в экспериментировании, скажу: «Все, что мы делаем, базируется на основе утвержденной фармакопеи России, наших собственных изобретений и методических разработок, утвержденных Минздравом России». По сути, не выходя из рамок существующей в России фармакопеи, мы разработали принципиально новую «идеологию» лечения этой тяжелой болезни. Наш успех базируется на том, что мы точно знаем и можем с помощью компьютерной техники прогнозировать течение болезни и даже ее исход, выявляя возможные проблемы еще до того, как они приведут к тяжелым для больного последствиям. Это и позволяет нам обогнать быстро прогрессирующую болезнь, что недоступно для других технологий лечения. Немаловажным является индивидуальный подход к пациентам, а также то, что, проведя объективное и педантичное обследование астматика и внимательно его выслушав, мы назначаем не те лекарства, которые он предпочитает сам, а те, которые ему необходимы и обязательно помогут. И мы всегда имеем четкую программу восстановления здоровья каждого конкретного человека и в 95% случаев без особых проблем ее реализуем. Поэтому если вы захотите обратиться в наш «Астма-сервис», то учтите все это. К сожалению, для некоторых людей платные услуги недоступны. Но платная медицина — не наш принцип, а реальность, поскольку мы работаем в жестких коммерческих условиях без поддержки государства.
Бывают ли у нас неудачи? Несомненно. Их составляют как раз те оставшиеся 5% больных. В основном они связаны с недостатком терпения у пациентов, не понимающих, что у каждого астматика болезнь различается и по тяжести состояния, и по скорости прогрессирования, и по индивидуальным особенностям: непереносимости или аллергии к большому числу лекарственных препаратов, характеру вторичной инфекции в дыхательных путях, образу и условиями жизни. Например, длительность лечения курильщиков (даже бывших) в 1,5–2 раза дольше, чем некурящих субъектов. А это немаловажный в экономическом отношении фактор, и нередко у этих пациентов возникают финансовые трудности, связанные с необходимостью систематического лечения дорогостоящими препаратами или невозможностью приобрести для лечения особо мощный ультразвуковой ингалятор.
Другая проблема заключается в том, что мы занимаемся лечением больных в амбулаторных условиях: они продолжают работать, учиться и ведут достаточно активный (по их возможностям) образ жизни. И нередко, перенеся острую респираторную инфекцию и не приняв адекватных мер по ее лечению, они попадают в довольно тяжелое состояние, будучи морально не готовыми начинать лечение сначала. К сожалению, многие из них питают иллюзии, что можно вылечить астму за один-два визита к врачу, не понимая, что устранение нарушений, сформировавшихся в бронхиальном дереве за многие годы болезни, — это тяжелая и трудная задача, требующая совместной работы больного с врачом и огромного терпения. И если у больных хватает упорства сотрудничать с нами, то в конечном итоге даже для оставшихся 5% мы находим нестандартное решение их проблем. Потому что знаем, в каком направлении нужно идти, чтобы добиться здоровья и хорошего самочувствия. Самым же нетерпеливым читателям, продолжающим верить после всего прочитанного в чудо мгновенного исцеления, хочу напомнить пословицу: «Если вместе соберутся даже девять беременных женщин, они все равно не смогут родить ребенка за один месяц!» На все нужно время и терпение.