Астма Доктор

Глава 2. Как же восстановить проходимость бронхов и устранить все симптомы астмы?

Для этого необходимо ликвидировать спазм и воспалительный отек в дыхательных путях, а также очистить их от избытка скопившейся слизи. С этой целью мы используем все те лекарственные препараты, о которых я рассказывал в предыдущих главах. Это, конечно же, удивляет, а иногда и вызывает недоверие впервые попавших к нам пациентов. Обычный диалог выглядит примерно следующим образом: «Доктор! Я уже принимал и интал, и кетотифен, и беротек, и бекотид. Сейчас я принимаю преднизолон, и, тем не менее, мне ничего не помогает!» И тогда я отвечаю ему совершенно просто и понятно: «Представьте себе, уважаемый, что из одного и того же набора продуктов два повара могут приготовить совершенно разные блюда: один из них подаст вам деликатес, а другой — что-то абсолютно несъедобное! Отличие же нашего лечения, по сравнению с вашими предыдущими «опытами», заключается в том, что мы назначим только те лекарства, которые на сегодняшнем этапе болезни способны устранить неотложные проблемы, вызванные нарушениями, сформировавшимися за многие годы».
Так в чем же могут заключаться эти «опыты»? Постараюсь объяснить это на примере все того же доклада «Глобальная стратегия…». Что он предлагает для того, чтобы «жизнь с бронхиальной астмой» могла… «быть вполне нормальной» (с. 624)? Итак, возьмем, например, «средней степени тяжести» астму: «Больным со средней тяжестью течения астмы требуется ежедневный прием профилактических противовоспалительных препаратов… Доза ингаляционных кортикостероидов должна составлять 800–2000 мкг (до 2 мг!) беклометазона…» (с. 648). А теперь представьте себе, что при астме средней тяжести у больного в бронхах скапливается слизь, закупоривая их просвет. То есть вариант обструкции — обтурационный. В такой ситуации весь ингалируемый препарат будет… откашливаться с мокротой! Но это еще не все. Как я говорил выше, слизь, образующая «ленту» мукоцилиарного «эскалатора», поднимаясь из бронхов, незаметно проглатывается. ПОЭТОМУ ЧАСТЬ ИНГАЛИРУЕМОГО ПРЕПАРАТА МОЖЕТ ЗАГЛАТЫВАТЬСЯ БОЛЬНЫМ И ОКАЗЫВАТЬ СИСТЕМНОЕ ДЕЙСТВИЕ, ТАКОЕ ЖЕ КАК И ТАБЛЕТИРОВАННЫЕ ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. Но системное действие беклометазона выше такового у преднизолона в 6 раз! Поэтому даже если 50% (то есть 1 мг) беклометазона попадает внутрь, он вызывает такое же побочное действие, как 6 мг преднизолона, эквивалентное более чем одной таблетке препарата. Я это подчеркиваю в связи с тем, что в ряде брошюр для больных говорится об абсолютной безвредности данных препаратов. Действительно это так, но только если доза не превышает 600–800 мкг. А поскольку в последние годы рекомендуемые дозы ингаляционных гормональных средств непрерывно растут, отмечается и увеличение количества побочных эффектов. Цитирую тот же доклад: «…при превышении дневной (суточной) дозы в 1 мг могут наблюдаться ИСТОНЧЕНИЕ КОЖИ, СКЛОННОСТЬ К ОБРАЗОВАНИЮ СИНЯКОВ И УГНЕТЕНИЕ ФУНКЦИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ» (с. 635).
Вынужденное увеличение дозы ингаляционных стероидов связано именно с тем, что врачи не пытаются предварительно очистить дыхательные пути от скопившейся слизи. Но решить подобную задачу можно только с помощью отхаркивающих средств. Ну а в «Глобальной стратегии…» они не рекомендуются и не перечисляются, ибо весь сегодняшний «консенсус» — это бронхорасширяющие, противовоспалительные гормональные и противоаллергические препараты.
Мы же руководствуемся не только докладом «Глобальная стратегия…», но и здравым смыслом, и результатами объективного обследования. Поэтому используем все лекарственные препараты, о которых шел разговор в III части книги, назначая их по определенной системе.
Например, выделение различных вариантов бронхиальной обструкции (о которых я рассказывал в предыдущей главе) позволяет осуществлять дифференцированную терапию бронхорасширяющими, противовоспалительными и отхаркивающими средствами. В случае БРОНХОСПАСТИЧЕСКОГО и ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ОТЕЧНОГО вариантов обструкции используются следующие препараты: а) бронхорасширяющие средства — комбинация бета-2-адреномиметиков с селективными альфа-стимуляторами; б) противовоспалительные средства — ингаляционные стероиды и в) отхаркивающие средства в пероральной форме. В случае АЛЬФА-БРОНХОКОНСТРИКТОРНОГО или ОБТУРАЦИОННОГО вариантов обструкции назначаются другие препараты: а) бронхорасширяющие средства — комбинация бета-2-адреномиметиков с холинолитиками; б) противовоспалительные средства — пероральные стероиды и в) отхаркивающие средства в ингаляционной форме. Индивидуальный подбор лекарств осуществляется с помощью компьютерной программы, о которой я уже упоминал.
Программа «Диагноз. Бронхиальная астма» на основании вполне определенных — объективных критериев «выбирает» и дополнительные препараты: противоаллергические, антигистаминные, антибиотики и пр.
Образно выражаясь, назначение лекарственного лечения в нашей системе «Астма-сервис» проводится не методами описательной медицины XX века, а средствами математически точной компьютерной медицины XXI века. И назначение этих препаратов не зависит ни от нашего желания, ни от желания пациента, а определяется объективной ситуацией, выявленной при спирометрическом обследовании, фармакологическом тестировании, лабораторных исследованиях и последующем компьютерном анализе результатов.
И объясняя все это очередному больному, я всегда добавляю следующее: «Сейчас вы принимаете один беротек, преднизолон и больше никаких других препаратов. Смогли бы вы приготовить щи из одной воды и капусты? Только применение комплекса лекарств, каждое из которых выполняет определенную функцию и имеет конкретную точку приложения, может решить все неотложные проблемы». И, как правило, в течение 2–3 недель мы все эти проблемы решаем.
Подводя итог сказанному, еще раз хочу обратить ваше внимание на следующее: все усилия по лечению необходимо направить, в первую очередь, на восстановление и поддержание нормальной проходимости дыхательных путей. При таком подходе не только исчезнут все симптомы астмы, но и остановится ее прогрессирование.
Если «пойти другим путем» — не оценивая степень имеющихся нарушений ФВД, назначать только симптоматические средства (бета-2-агонисты, препараты теофиллина) или профилактические препараты (интал, кетотифен и пр.), то субъективно нормальное самочувствие может маскировать прогрессирование воспалительного процесса и бронхиальной обструкции со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Ну а после восстановления проходимости дыхательных путей и устранения всех симптомов астмы мы начинаем второй — самый трудный этап лечения, направленный на полное очищение бронхиального дерева от избытка слизи, инфекции и воспалительных элементов.

Глава 1. Главное правило в лечении — регулярный спирометрический контроль

Как, наверное, уже поняли все, проявления астмы — кашель, одышка, приступы затрудненного дыхания или удушья — связаны с нарушением проходимости бронхов. Поэтому, независимо от формы болезни или вызвавшей ее причины, главное, что нужно сделать — оценить состояние функции внешнего дыхания, и в первую очередь определить показатели, отражающие состояние проходимости бронхов (об этом я рассказывал в главе, касающейся компьютерной спирометрии). Многие врачи, наоборот, стремятся выявить вначале причину астмы, поскольку и до настоящего времени бытует мнение: устраняя причину заболевания, устраняешь непосредственно болезнь.
В дискуссиях с некоторыми из своих оппонентов ответ на этот вопрос я сформулировал очень просто: «Уважаемые коллеги, согласитесь, что абсолютно бессмысленно ликвидировать Министерство путей сообщения после того, как вам поездом отрезало обе ноги! Начинать нужно с протезирования, под которым в случае астмы я подразумеваю устранение нарушений бронхиальной проходимости».
Поэтому наше первое и главное правило перед тем, как начать свою работу, — оценить тяжесть нарушений, сформировавшихся в процессе развития болезни. В случае астмы это степень нарушения проходимости дыхательных путей и возможность их обратимости.
В докладе «Глобальная стратегия…» (с. 634) все представляется довольно просто: ОФВ1 меньше 60% от нормы и его колебания в течение суток превышают 30% — тяжелая астма, ОФВ1 = 60–80% от нормы и его колебания выше 30% — средней тяжести астма. Но ведь возможна и такая ситуация (я, кстати, об этом говорил): в случае «тяжелой» астмы показатель ОФВ1 после ингаляции бронхорасширяющего аэрозоля полностью восстанавливается до 90–100%, а в случае «средней тяжести» астмы остается прежним и не превышает 61%! Так где же астма тяжелее: в случае обратимой или необратимой обструкции? Естественно, «Глобальная стратегия…» об этом умалчивает. Правда, при этом предлагается другой критерий тяжести астмы: тяжелая астма — постоянные симптомы (болезни), средней тяжести астма — ежедневные симптомы (болезни). В чем различие — догадайся сам! Или, например, еще один «критерий»: тяжелая астма — частые ночные симптомы, а средней тяжести астма — ночные симптомы возникают более (!) 1 раза в неделю, например, с понедельника по пятницу, но в течение всей ночи. А если в субботу астма «отдыхала», то она уже не тяжелая? Я не буду дальше анализировать несуразности этого доклада в определении тяжести болезни, а подведу итог: «Глобальная стратегия…» сегодняшнего дня не может однозначно определить ОБЪЕКТИВНЫЕ (то есть не зависящие от трактовки врача) критерии тяжести болезни.
Но и после выхода в свет этого доклада и всех основанных на нем «национальных» программ, ничего в реальной жизни не изменилось: многим астматикам вообще никогда не проводится исследование функции внешнего дыхания, а если и проводится, то редко принимается во внимание лечащим больного врачом. Листая толстые, как «Война и мир», амбулаторные карты больных астмой, нередко можно увидеть подклеенные в них десятки кардиограмм, анализов крови и мочи, биохимических исследований, выполненных без всякого на то повода. И в то же время в амбулаторных картах большинства больных практически невозможно найти указаний на проведение компьютерной спирометрии, не говоря уже о наличии специальных фармакологических тестов.
Компьютерная спирометрия с фармакологическими тестами, стала более доступной для здравоохранения, но требует специально обученного персонала, и ее проведение занимает достаточно много времени. Поэтому врачам в вышеупомянутом докладе предлагают другой выход: проводить больным контроль обычными пикфлоуметрами, информативность измерений которых, как я говорил, находится на уровне оценки «еще жив или уже нет».
К счастью, в последние годы у некоторых специалистов начинает окончательно складываться убеждение, что компьютерную спирометрию с фармакологическими тестами больным астмой необходимо проводить так же регулярно и педантично, как больным с заболеваниями сердца проводится электрокардиографическое обследование.
Ну а в нашей системе «Астма-сервис» это обязательное исследование. Поэтому первое, с чего мы начинаем лечение астматика, — это объективно оцениваем нарушения, сформировавшиеся в бронхиальном дереве. Вначале мы определяем степень нарушения проходимости дыхательных путей, а затем, ингалируя последовательно различные фармакологические вещества, устанавливаем соотношение между компонентами бронхиальной обструкции: спазмом, воспалительным отеком слизистой бронхов и обтурацией их слизью. Как это сделать, попытаюсь рассказать читателям-врачам.
Как уже говорилось, спирометрическое исследование с препаратами, оказывающими бронхорасширяющее действие, например беротеком, позволяет оценить только степень спазма бронхиальной мускулатуры. Как же количественно оценить выраженность воспалительного отека слизистой? Совершенно очевидно, что для этого необходимо провести спирометрическое тестирование с лекарственным препаратом, снимающим не только спазм, но и воспалительный отек. С этой целью можно использовать адреналин, обладающий как бронхорасширяющим, так и противоотечным действием.
Идея такой схемы фармакологического спирометрического тестирования заключается в том, чтобы, оценив вначале степень спазма бронхиальной мускулатуры и связав все бета-2-рецепторы максимальной (высшей) дозой беротека, определить затем выраженность воспалительного отека, который снимается адреналином, стимулирующим альфа-рецепторы микрососудов слизистой. Именно такая последовательность тестирования дает возможность избирательно оценить противоотечное действие адреналина. Конечный результат исследования ФВД в процентах от должных величин и определяет обратимость бронхиальной обструкции, которая рассчитывается уже по другой формуле:

ОБО = ОФВ1исх + <> ОФВ1бер + <> ОФВ1адр

где: ОФВ1исх — объем форсированного выдоха за первую сек в % от должных величин; <> ОФВ1бер — изменение ОФВ1 на беротек в % от должных величин; <> ОФВ1адр — изменение ОФВ1 на адреналин в % от должных величин.

Но если вы вспомните, последовательная ингаляция беротека и адреналина может приводить в определенных ситуациях к появлению неожиданного затруднения дыхания или даже приступу удушья. Поэтому в дальнейшем была разработана схема обследования с применением более «мягких» — селективных противоотечных препаратов — нафтизина или галазолина. Их альфа-стимулирующий эффект при ингаляции в максимальных дозах также может проявиться снижением спирометрических показателей и появлением затрудненного дыхания или приступа удушья. Однако этого можно избежать, если знать все тонкости проведения обследования по данной схеме (защищенной авторским свидетельством № 1692550 от 22. 07.1991 г., автор В.Н. Солопов) и определенный секрет — ноу-хау. Поэтому если вы не знаете всех нюансов моего метода обследования (и тем более не имеете лицензии на его использование), я не советую вам его проводить, поскольку вы можете нанести вред пациенту. Ну а всем желающим могу предложить обучение и лицензию на использование этого и других своих изобретений. После спирометрического обследования и фармакологического тестирования можно выделить несколько вариантов бронхиальной обструкции:

1.ОБТУРАЦИОННЫЙ — нет достоверного ответа на бронхорасширяющий и противоотечный препарат (бронхиальное дерево, скорее всего, забито слизью).
2. БРОНХОСПАСТИЧЕСКИЙ — есть ответ только на бронхорасширяющий препарат, а значит, нарушение проходимости бронхов связано преимущественно со спазмом.
3. ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ОТЕЧНЫЙ — выявляется достоверный ответ и на бронхорасширяющий, и на противоотечный препараты, а это свидетельствует об активности воспалительного процесса, следствием которого является спазм.
4. АЛЬФА-БРОНХОКОНСТРИКТОРНЫЙ — положительное бронхорасширяющее действие сменяется отрицательным после ингаляции противоотечного препарата. Это означает, что снятие выраженного воспалительного отека в бронхах и следующее за этим продвижение слизи вверх приводит к обтурации периферических бронхиальных ветвей (подробно механизм этого явления описан в моей книге «Эволюция астмы…».

Вот сколько информации можно получить о процессах, происходящих в бронхиальном дереве у каждого конкретного астматика, используя целенаправленное и грамотное фармакологическое тестирование с помощью компьютерного спироанализатора. И это не весь перечень тестов, которые мы выполняем при необходимости. И только проведя полное спирометрическое исследование со всеми необходимыми тестами, мы тщательно анализируем результаты иммунологического, аллергологического, бактериологического и других исследований, а также информацию об особенностях жизни и болезни пациента. В главе, посвященной диагностике бронхиальной астмы, я рассказал о том, что мы проводим это с помощью специальной компьютерной программы «Диагноз. Бронхиальная астма», разработанной мной с помощью программистов. Есть у нас, естественно, и свои секреты (ноу-хау), касающиеся проведения исследований и компьютерного анализа полученных данных, но по понятным причинам я о них рассказать не могу.
А после компьютерного анализа всех возможных вариантов развития событий мы начинаем первый этап лечения. И главный его принцип заключается в следующем: НЕЗАВИСИМО ОТ ФОРМЫ, ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ ПРИЧИНЫ, ВЫЗВАВШЕЙ ЕГО, ВНАЧАЛЕ НЕОБХОДИМО ВОССТАНОВИТЬ И ПОДДЕРЖИВАТЬ НА НОРМАЛЬНОМ УРОВНЕ ПРОХОДИМОСТЬ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, ЧТО ПОЗВОЛЯЕТ УСТРАНИТЬ СИМПТОМЫ АСТМЫ: КАШЕЛЬ, ОДЫШКУ, ЗАТРУДНЕНИЯ ДЫХАНИЯ И ПРИСТУПЫ УДУШЬЯ.

ЧАСТЬ V. КАК ВЕРНУТЬ ЗДОРОВЬЕ

Излечима ли астма? Этот вопрос волнует сегодня миллионы врачей и больных. Как я уже говорил, современная медицина определяет эту болезнь как неизлечимую (как, впрочем, и остальные хронические заболевания). Это связано с тем, что в своем стремлении вылечить конкретную болезнь врачи всегда пытались выявить ее изначальную причину. И все триумфальные победы в медицине так или иначе связаны с болезнями, в основе которых лежит одна конкретная причина. Например, карантин, вакцинация и антибиотики, защитив человечество от микробов и вирусов, победили особо опасные инфекции. И это стало возможным благодаря тому, что для каждой болезни был выявлен свой специфический возбудитель — микроб или вирус.
Но вот настала эра хронических неспецифических заболеваний, отличительной особенностью которых является отсутствие однозначно определяющей их причины. И астма — одна из этих болезней: многообразие причин и запускающих болезнь механизмов (триггеров, как их сейчас именуют), наличие множества факторов, определяющих дальнейшее течение болезни и ее исход, выражаясь языком математики, требуют решения «уравнения со многими неизвестными». Ведь астма, запустившись в силу той или иной причины, проходит определенную эволюцию, каждый этап которой требует особого подхода к лечению.
Но абсолютное большинство врачей, занимающихся лечением астмы, смотрят на нее как на некий статичный, застывший во времени процесс. И типичный пример, с которым мы довольно часто встречаемся, выглядит следующим образом: у астматика с многолетним стажем заболевания, задыхающегося, кашляющего и откашливающего мокроту, при аллергологическом обследовании выявлена повышенная чувствительность к какому-либо аллергену. И врач-аллерголог начинает лечить данного пациента нарастающими дозами «виновного» аллергена, пытаясь таким образом избавить его от болезни. При этом не учитывается ни длительность болезни, ни характер аллергии, ни наличие вторичной микробной инфекции. Но, как я уже говорил ранее, это исходно бесперспективный вариант для проведения гипосенсибилизации.
А через несколько месяцев, убедившись в безрезультатности попыток излечить своего пациента, воздействуя, казалось бы, на явную причину болезни, врач начинает эмпирическим путем перетасовывать все возможные лекарства, чтобы добиться хотя бы минимального положительного результата. Как правило, результат или отсутствует, или бывает довольно нестойким. Но это еще не самый «тяжелый случай», ибо есть врачи, которые лечение своих пациентов проводят по принципу: от «головы» — анальгин, от бронхита — бисептол, а от астмы — астмопент или эуфиллин. При этом многие из них искренне считают, что когда-нибудь ученые изобретут лекарство, излечивающее астму. Ну а другие, руководствуясь указаниями доклада «Глобальная стратегия…» и «национальными» программами, так же механически назначают всем больным без разбора бета-2-стимуляторы и ингаляционные стероиды.
Но, независимо от очередной ревизии взглядов, современная астмология как наука зашла в тупик, и это подтверждается практикой: растет и заболеваемость, и смертность от астмы. Растет и количество случаев внезапной смерти от астмы. А главная проблема заключается в том, что сама по себе болезнь в последние годы стала протекать более тяжело. Почему же это происходит? ПОТОМУ ЧТО БОЛЬШИНСТВО СПЕЦИАЛИСТОВ НЕ УЧИТЫВАЮТ, ЧТО АСТМА КАК САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ, ЗАПУСТИВШИСЬ ОДНАЖДЫ В СИЛУ КАКОЙ-ЛИБО ПРИЧИНЫ, В ДАЛЬНЕЙШЕМ ЖИВЕТ И ПРОГРЕССИРУЕТ ПО ЗАКОНАМ, ОПРЕДЕЛЕННЫМ ПРИРОДОЙ — ЗАКОНАМ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ, А ПРИЧИНА, ЕЕ ВЫЗВАВШАЯ, НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТ ЗАТЕМ НИ ХАРАКТЕР, НИ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ХОТЯ И МОЖЕТ ПРОЯВЛЯТЬСЯ НЕКОТОРЫМИ ИНДИВИДУАЛЬНЫМИ ОСОБЕННОСТЯМИ. И действительно, те, кто страдает астмой, попробуйте вспомнить: разве в дебюте болезнь была похожа на ту, что беспокоит вас сегодня? Уверен, что подавляющее большинство ответит отрицательно.
Посмотрите еще раз на рис. 15, и вы увидите, как снижаются показатели, отражающие проходимость бронхов, в зависимости от длительности заболевания. А если более внимательно изучить этот рисунок, то можно увидеть, что на каждой стадии болезни изменяется и реакция бронхов на одни и те же лекарственные препараты. То есть на каждом из этапов эволюции болезни ситуация меняется не только количественно, но и качественно. Но большинство врачей в своей практической деятельности этого не учитывают, да и не могут учесть, поскольку для этого необходимо не только знание законов эволюции болезни, но и умение в каждом конкретном случае просчитать все возможные варианты развития событий.
Вспомните, о чем я рассказывал во второй части книги, касающейся прогноза и исхода болезни. Конечно, приведенные там усредненные статистические данные не относятся лично к вам: у одних болезнь прогрессирует быстро, у других — очень медленно. Это зависит и от индивидуальных особенностей субъекта, и от проводимого лечения, и даже от климатических и экологических особенностей местности, в которой проживает астматик. Но тем не менее, подчиняясь общебиологическим законам, астма так же закономерно проходит определенные этапы эволюции и в конечном итоге приводит к необратимому нарушению проходимости бронхов. А когда эти нарушения становятся несовместимыми с жизнью, человек погибает. И если проводимое лечение направлено не на то, чтобы остановить прогрессирование болезни, а только на снятие ее симптомов: кашля, затрудненного дыхания или приступов удушья, исход предопределен заранее. Каждый раз, анализируя очередной случай тяжелой астмы обратившегося к нам за помощью больного, у меня создавалось впечатление, что врачи, пытавшиеся помочь ему ранее, не могли угнаться за прогрессирующей с недоступной для них скоростью болезнью. Это можно проиллюстрировать на примере того же доклада «Глобальная стратегия…». В нем излагается так называемый ступенчатый подход к лечению. «Цель лечения — контроль астмы» (с. 644).
Больные «с легким персистирующим течением астмы…» лечатся следующим образом: «Первичная терапия включает прием противовоспалительных препаратов» и ее «… можно начинать с ингаляционных кортикостероидов, кромогликата натрия или недокромила натрия… При необходимости ДЛЯ ОБЛЕГЧЕНИЯ СИМПТОМОВ можно использовать ингаляционные бета-2-агонисты…» (с. 643).
Больные «со средней тяжестью течения астмы» должны получать ежедневно ингаляционные кортикостероиды. «Доза ингаляционных кортикостероидов должна составлять 800-2000 мкг беклометазона дипропионата…». «Бронходилататоры… также могут быть назначены…», но дополнительно (с. 648). Итак, при астме легкого течения и средней тяжести для постоянного приема рекомендуются ТОЛЬКО ингаляционные стероиды. А бронхорасширяющие аэрозоли не используются регулярно.
И, естественно, наступает момент, когда астму «полностью контролировать… не удается». В этом случае речь уже идет о больных с … «тяжелой бронхиальной астмой». И целью лечения становится уже не «контроль астмы», а «достижение лучших возможных результатов» (?) (с. 648). Ну а что подразумевать под этим, каждый врач должен решить сам.
Недавно я консультировал одну больную, предыдущее лечение которой полностью соответствовало подобному подходу. В самом начале болезни ей назначили интал. И в течение 2 лет эпизодические затруднения дыхания снимались бронхорасширяющими аэрозолями. Через 2 года затруднения дыхания стали более тяжелыми и частыми. Ей рекомендовали ингаляционные стероиды. И уже через год говорить можно было только о «лучших возможных результатах». А заключались они в том, что она была еще жива, но не могла свободно дышать, принимая уже таблетированные стероиды.
Вот вам и прогрессирующая болезнь, и врачи, следующие докладу «Глобальная стратегия…», которые, однако, не могут за этой болезнью угнаться. К сожалению, ни «Глобальная стратегия…», ни «национальные» программы иного подхода к решению этой проблемы не видят. Ну а как подходим к лечению астмы мы?