Эндобронхиальное введение антибиотиков при бронхите

А.Г. Чучалин, В.Н. Солопов, Н.А. Колганова

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА ЭНДОБРОНХИАЛЬНЫМ ВВЕДЕНИЕМ АНТИБИОТИКОВ

2 ММИ им. Н. И. Пирогова

В последние годы отмечается увеличение заболеваемости хроническим бронхитом, удельный вес которого в структуре хронических неспецифических заболеваний легких составляет 28-32% [3]. Наряду с увеличением заболеваемости хроническим бронхитом утяжеляется его течение, а также возрастает смертность [1]. Основными причинами обострений заболевания являются инфекция (вирусная, бактериальная), климатические и погодные факторы, провоцирующие обострения болезни в осенне-весенний период. Периодические вспышки острых респираторных инфекций среди населения приводят к тому, что в течение года у страдающих хроническим бронхитом пациентов отмечается по нескольку обострений заболевания. Хронический бронхит поражает наиболее трудоспособную (20-60 лет) часть населения [2], поэтому разработка наиболее эффективных методов терапии обострений этого заболевания является актуальной. Хроническая рецидивирующая инфекция при данном заболевании определяет необходимость частого применения антибактериальных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидов и пр.). Широкая доступность этих препаратов, бесконтрольное применение их больными, недостаточно продолжительные курсы лечения, частая без необходимости смена антибактериальных препаратов приводят к появлению резистентной к антибиотикам флоры, а также вызывают много осложнений. Поэтому перед врачом часто стоят проблема выбора того или иного препарата и вопрос, будет ли он эффективен и не вызовет ли каких-либо побочных реакций. Невозможность купирования рецидивирующего инфекционного процесса в бронхиальном дереве часто определяет необходимость использования эндобронхиальных методов лечения (санационные бронхоскопии, наложение микротрахеостом) с введением антибиотиков и антисептиков в дыхательные пути. Однако эти методы лечения технически сложны, травматичны и не всегда могут быть применены, поскольку у больных могут быть дыхательная недостаточность, сердечная декомпенсация, рубцовая деформация бронхов и другие осложнения. В ряде случаев эти методы неэффективны, особенно при локализации процесса в дистальных отделах респираторного тракта. В таких случаях может применяться ингаляционное введение антибактериальных препаратов, которое также имеет ряд недостатков: необходимость использования аэрозольного ингалятора, трудность создания в бронхиальном дереве необходимых концентраций препарата, низкая производительность существующих ингаляторов и ограниченное время проведения ингаляций (15-20 мин). Поэтому поиск новых путей эндобронхиального введения антибактериальных препаратов является актуальной задачей. В клинической практике известен способ введения интала с помощью турбоингалятора типа спинхалер. Способ прост, доступен, не вызывает побочных реакций, не требует применения сложной аппаратуры, не травматичен и создает оптимальные концентрации лекарственного препарата в бронхиальном дереве. Мы использовали ингалятор спинхалер для эндобронхиального введения антибактериальных препаратов. Методика заключается в следующем: в капсулы из-под интала развешивается мелкодиспергированный порошок антибиотика и через спинхалер ингалируется в дыхательные пути пациента. Количество ингаляций в день определяется дозой вводимого препарата, которая составляет обычно половину суточной дозы, необходимой для парентерального введения. Для эндобронхиального введения мы используем следующие препараты, которые применяем с учетом чувствительности высеваемой флоры: аминогликозиды (канамицин, гентамицин), пенициллины (ампициллин, ампиокс), цефалоспорины (цепорин, кефзол, цефамизин), производные нитрофуранов (фурацилин). Курс антибактериальной терапии составляет от 5-6 до 7-9 дней. Преимущества такого способа введения препарата очевидны: суточная доза препарата в 2 раза меньше обычно используемой; продолжительность курса терапии значительно короче — 5-9 дней вместо 1-2 нед. при других способах введения (пероральных, парентеральных); непосредственное воздействие на микробную флору создает оптимальные условия для ее подавления; равномерное диффузное распределение препарата по бронхиальному дереву; уменьшение побочного действия антибиотиков вследствие сокращения дозы и преимущественного местного воздействия; создание высоких концентраций вводимого препарата в бронхах. Один из вопросов, возникших перед нами в этой работе, — о возможности побочного действия при таком способе введения (возникновение бронхоспастических реакций, аллергические осложнения при наличии сенсибилизации к данному препарату и пр.). Для его исключения проводилось тщательное клиническое и аллергологическое обследование. При этом выяснялась реакция больного на ингаляции индифферентных аэрозолей (физиологический раствор, дистиллированная вода), перед ингаляционным введением антибиотиков с ними проводились подъязычные пробы. Одним из проявлений возможного побочного действия, как и при других способах антибактериальной терапии, является развитие кандидоза. С целью предотвращения этого осложнения мы использовали нистатин в обычных дозах. Лечение данным способом проводилось больным хроническим бронхитом, у которых отмечались постоянно рецидивирующее течение заболевания, некупирующийся инфекционный процесс и были неэффективны общепринятые способы введения антибактериальных препаратов. Под нашим наблюдением находилось 22 больных в возрасте от 16 до 55 лет (8 мужчин и 14 женщин), у которых отмечалось постоянно рецидивирующее течение заболевания. У всех диагностирован гнойно-обструктивный бронхит с длительностью заболевания от 5 до 23 лет, у 2 больных он был осложнен бронхоэктазами. Клиническое обследование больных проводилось по общепринятой схеме: исследовалась функция внешнего дыхания с определением основных показателей кривой поток — объем, мокрота — общий анализ и посев с определением чувствительности высеваемой флоры к антибактериальным препаратам. Несмотря на рецидивирующее течение заболевания, месяцами сохраняющееся выделение гнойной мокроты, субфебрилитет, интоксикацию, уже на 5-7-й день эндобронхиального введения антибиотиков у всех больных отмечалось значительное улучшение общего самочувствия, исчезновение гнойной мокроты, уменьшение кашля, одышки, улучшение бронхиальной проходимости. Приводим наблюдение. Больная К., 53 лет. Диагноз: хронический рецидивирующий гнойно-обструктивный бронхит, фаза обострения; эмфизема легких; диффузный пневмосклероз. Страдает хроническим бронхитом 20 лет, последние 5 лет отмечается непрерывно-рецидивирующее течение заболевания без периодов ремиссии. Неоднократно находилась на лечении в стационарах, где осуществлялось введение антибактериальных препаратов через микротрахеостому. В последние годы антибактериальная терапия проводилась без существенного эффекта. У больной отмечалось отделение небольшого количества гнойной мокроты — до 20 мл в сутки. В анализе крови: увеличение палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ. Анализ мокроты: лейкоциты покрывают все поле зрения, немногочисленны альвеолярные макрофаги. При посеве мокроты выявлены зеленящий стрептококк и золотистый стафилококк, чувствительные к эритромицину, левомицетину, олеандомицину, гентамицину. 3 мес. больной проводилась антибактериальная терапия курсами до 12 дней эритромицином, олеандомицином, гентамицином, отхаркивающая терапия бромгексином, ингаляциями мукосольвина без эффекта. После этого назначено бронхоскопическое исследование, при котором выявлены выраженная гиперемия слизистой бронхов с отеком, большое количество гнойного секрета. Проведена санация антисептиками, физиологическим раствором, раствором метилурацила, ацетилцистеина. В последующем больной проведено 10 лечебных бронхоскопий с интервалами 2-5 дней. Несмотря на это, сохранялись выраженная гиперемия слизистой бронхов, большое количество гнойной мокроты. В связи с неэффективностью проводимой санационной терапии назначены ингаляции гентамицина по 80 мг 2 раза в сутки через спинхалер в течение 8 дней. Ингаляции больная перенесла удовлетворительно. На фоне проводимой терапии через 6 дней самочувствие ее значительно улучшилось, уменьшились кашель, одышка, мокрота стала слизистой, при анализе крови через 10 дней — нормальные показатели. В мокроте: лейкоциты 20-30 в поле зрения, единичные макрофаги. В последующем на фоне проводимой отхаркивающей терапии под контролем реологических свойств мокроты, поддерживающей постоянный отток секрета и дренаж бронхиального дерева, больная длительно находилась в состоянии ремиссии, наблюдалась амбулаторно. При контрольном бронхологическом исследовании через 5 мес. отмечено отсутствие признаков воспаления слизистой. При бронхоскопии выявлен хронический бронхит в стадии ремиссии — по сравнению с предыдущим осмотром значительная положительная динамика. После проведенной терапии отмечена также существенная положительная динамика спирометрических показателей. Для эндобронхиального введения мы использовали не только антибиотики, но и препараты фурагинового ряда, в частности фурацилин. Обычное ингаляционное введение его в виде водного аэрозоля часто бывает неэффективным в связи с трудностью создания высоких концентраций его в бронхах, так как он плохо растворим в воде. При введении же порошка фурацилина через спинхалер создается высокая концентрация его, что и определяет более высокую эффективность проводимой терапии. Приводим наблюдение. Больной Л., 33 лет. Диагноз: хронический гнойный бронхит с бронхоэктазами, фаза обострения. В течение 20 лет страдает рецидивирующим гнойным бронхитом с бронхоэктазами. В анамнезе удаление доли легкого по поводу бронхоэктатической болезни. В последние годы заболевание приняло непрерывно-рецидивирующий характер с непродолжительными (до 1 мес.) ремиссиями. При поступлении диагностировано обострение гнойного бронхита (с отделением гнойной мокроты до 50 мл). Отмечает субфебрилитет, слабость, потливость. Анализ крови: увеличение палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ. Анализ мокроты: лейкоциты покрывают все поле зрения, эпителий, макрофаги. Посев мокроты: кокковая грамотрицательная флора. В связи с неэффективностью ранее проводимой терапии антибиотиками больному назначены ингаляции фурацилина в дозе 100 мг 3 раза в день через спинхалер. На фоне проводимой терапии через 5 дней выявлена положительная динамика состояния больного: снижение температуры до нормальной, исчезновение гнойной мокроты. При анализе крови через 10 дней — нормальная лейкоцитарная формула, снижение СОЭ, в мокроте: лейкоциты до 20 в поле зрения, макрофаги. Положительная динамика спирометрических показателей свидетельствовала об уменьшении проявлений обструктивного синдрома и улучшении бронхиальной проходимости. Таким образом, приведенные примеры показывают, что в случае резистентности к проводимой обычными способами антибактериальной терапии ингаляционное введение препаратов через спинхалер может быть высокоэффективным. ВЫВОДЫ: 1. Эндобронхиальное введение антибактериальных препаратов через спинхалер является средством выбора, когда другие способы их введения неэффективны. 2. При использовании данного способа введения препаратов каких-либо побочных реакций не отмечено.

ЛИТЕРАТУРА

1. Крофтон Дж., Дуглас А. Заболевания органов дыхания: Пер. с англ. — М., 1974.

2. Руководство по пульмонологии /Под ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева. 2-е изд. — Л., 1984. — с. 90.

3. Эпидемиология неспецифических заболеваний легких и организация пульмонологической помощи в СССР. — Л., 1980.

A G. Chuchalin, V. N. Solopov, N. A. Kolganova

TREATMENT OF CHRONIC BRONCHITIS BY ENDOBRONCHIAL ADMINISTRATION OF ANTIBIOTICS

A procedure for administration of antibacterial drugs with a turboinhaler of the spinhaler type is described. Antibiotics of various groups were used for endobronchial administration: penicillins, cephalosporins, aminoglycosides and nitrofuran derivatives. The data on high efficacy of the procedure in treatment of patients with chronic recurring purulent obstructive bronchitis are presented. Practical recommendations for the procedure use are outlined. «Проблемы туберкулеза», 1987, №2, с. 32-35.

Реабилитация больных хроническим бронхитом

В.Н. Солопов, Н.А. Колганова

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ

Рост заболеваемости хроническим бронхитом, утяжеление его течения, увеличение количества осложнений, ранняя инвалидизация пациентов, неэффективность традиционных методов терапии — антибактериальных, противовоспалительных и др. определяют необходимость широкого применения немедикаментозных методов терапии (массаж, иглорефлексотерапия, вспомогательная искусственная вентиляция, оксигенотерапия, ЛФК и пр.). Особенно ценны эти методы лечения для целей реабилитации пациентов. Нами разработана комплексная программа реабилитации больных хроническим бронхитом, включающая ежедневный дренаж бронхиального дерева, дыхательную гимнастику и закаливание.

  • Для создания постоянного оттока бронхиального содержимого широко используются ингаляции солевых растворов.
  • Дыхательная гимнастика включает индивидуально разработанный для каждого пациента комплекс дыхательных упражнений в зависимости от нарушений функции внешнего дыхания, выявленных при спирографическом исследовании
  • С целью совершенствования механизмов терморегуляции в закаливании больных широко используется естественное сезонное понижение температуры.

Наблюдение за 40 пациентами, проходившими лечение по этой программе, показало, что сроки ремиссии заболевания удлиняются до 1,5 лет и более.

Книга «Немедикаментозные методы лечения больных бронхиальной астмой»
Москва, АМН СССР, 1986, с. 111-112.

Содержание лизоцима в мокроте больных хроническим бронхитом

В. Н. Солопов, Н. А. Колганова, И. И. Резников, Л. Ф. Плиско,
Л. И. Дворецкий, Г. Чарлыев, Н. А. Дидковский

СОДЕРЖАНИЕ ЛИЗОЦИМА И РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МОКРОТЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ
Кафедра внутренних болезней № 2 (зав. — член-корр. АМН СССР проф. А. Г. Чучалин) педиатрического факультета и медицинской и биологической физики (зав. — проф. А. Н. Ремизов)
II ММИ им. Н. И. Пирогова, кафедра внутренних болезней № 3 (зав.— проф. А. А. Михайлов) 2-го лечебного факультета I ММИ им. И. М. Сеченова

В норме бронхиальная слизь выполняет жизненно важные функции и обеспечивает местную защиту легких. При воспалительном поражении бронхиального дерева происходит увеличение количества бронхиального секрета, ухудшаются его реологические свойства, что нарушает мукоцилиарный клиренс, способствуя частому развитию бронхиальной обструкции [6] и вентиляционным нарушениям. С другой стороны, чрезмерное разжижение бронхиального секрета, в частности при неконтролируемом применении муколитиков, также нарушает мукоцилиарный транспорт, поскольку не создается сцепления плотного слоя бронхиального секрета с реснитчатым аппаратом [2]. Таким образом, физические свойства бронхиального секрета играют немаловажную роль в механизме местной защиты легких, так как влияют на эффективность одного из звеньев защиты — мукоцилиарный клиренс. В связи с тем что местная защита легких является интегральной функцией мукоцилиарного клиренса, гуморальных и клеточных звеньев, представляло интерес изучить взаимосвязь между некоторыми факторами местной защиты легких и показателями реологических свойств бронхиального секрета.
Одним из факторов гуморального звена местной защиты легких является лизоцим. Показано, что при повышении содержания лизоцима в бронхиальных смывах по сравнению с исходным уровнем у больных хроническим бронхитом наблюдаются более благоприятное течение и исход обострений, в то время как при отсутствии повышения или снижения его содержания отмечается затяжное течение обострения заболевания [1].
Мы попытались выяснить зависимость между концентрацией лизоцима в мокроте и ее реологическими свойствами. Необходимость подобного исследования диктовалась также противоречивостью литературных данных о влиянии лизоцима на реологические характеристики мокроты. Так, было показано, что при добавлении лизоцима к бронхиальному секрету уменьшается ее вязкость наряду с дезинтеграцией и растворением мукополисахаридных волокон [3]. По данным других авторов [7], при постановке аналогичных опытов лизоцим увеличивал вязкость мокроты.
К основным реологическим свойствам мокроты, влияющим на ее прохождение по бронхиальному дереву, относятся вязкость, эластичность и адгезивные свойства [4].
Точное определение вязкости мокроты невозможно вследствие принадлежности ее к так называемым «неньютоновским жидкостям». Кроме того, как было показано ранее [5], тесной связи между клиникой, вязкостью мокроты и скоростью ее транспорта из бронхов не существует. К наименее изученным характеристикам мокроты относятся поверхностные и адгезивные свойства.
Адгезия — это образование связи между приведенным в контакт веществами различной природы. Прочность адгезивного соединения характеризуется сопротивлением, возникающим при разрушении контакта адгезива с поверхностью и может определяться при нормальном отрыве. Определение адгезивных свойств мокроты и влияние на нее различных факторов важны тем, что прочность контакта мокроты со стенкой бронхов может влиять на скорость прохождения ее по бронхиальному дереву [8]. Мы изучали взаимосвязь между содержанием лизоцима в мокроте и ее адгезивными свойствами у больных хроническим бронхитом.
Изучение адгезивных свойств мокроты и содержания в ней лизоцима проведено у 31 больного, из которых 19 страдали хроническим обструктивным бронхитом, 12 — хроническим бронхитом на фоне бронхиальной астмы. У 20 больных изучаемые показатели определяли однократно в фазе обострения или ремиссии, у 11 — от 2 до 8 раз в динамике заболевания на фоне проводимой комплексной терапии.
Исследовали утреннюю порцию мокроты, собираемую в течение 3 ч в сухую чистую посуду. Содержание лизоцима изучали методом радиальной иммунодиффузии с использованием специфических антисывороток фирмы «Behringwerke» (ФРГ). Параллельно определяли концентрацию белка в мокроте. Для определения адгезивных свойств мокроты небольшое количество исследуемого материала помещали на предметное стекло и приводили с определенной силой в контакт со стеклянной пластинкой известной площади S. Затем соединение разрушалось. Усилие определяли при нормальном отрыве с помощью тензометрической силоизмерительной системы. Адгезивную прочность рассчитывали по формуле:

A = F/S

где F — усилие отрыва; S — площадь контакта; A — адгезивная прочность. Каждое измерение содержания лизоцима и адгезии выполняли 3 раза с использованием средних показателей.
Среднее содержание лизоцима в мокроте больных хроническим бронхитом в фазе обострения составляло 16,8±0,9 мкг/мг белка, а в фазе ремиссии — 28,5±19 мкг/мг белка (р< 0,001). Средняя адгезия мокроты у больных хроническим бронхитом в фазе обострения и ремиссии была равна 0,6х10 4 ±0,22×10 4 и 0,32х10 4 ±0,01х10 4 Н/м 2 соответственно (p<0,001). При изучении содержания лизоцима и показателей адгезии мокроты в динамике на фоне проводимой комплексной терапии установлено, что по мере стихания обострения и наступления ремиссии повышается содержание лизоцима в мокроте и одновременно уменьшается ее адгезивность. При сопоставлении полученных данных выявлена сильная обратная корреляционная зависимость между содержанием лизоцима и показателями адгезивности мокроты (r = — 0,79). Повышение содержания лизоцима в мокроте по сравнению с исходным и улучшение реологических показателей мокроты в виде уменьшения ее адгезивности происходило у большинства больных через 5-7 дней, что соответствовало улучшению отхождения мокроты, уменьшению одышки, улучшению общего состояния.
Так, у больного М. с обострением гнойно-обструктивного бронхита исходное содержание лизоцима в мокроте составляло 11,0 мкг/мг белка, а величины адгезии — 0,73 x 10 4 н/м 2 Наблюдалось выраженное нарушение показателей функции внешнего дыхания по смешанному типу (ЖЕЛ 74% должной, ОФВ 1 60% должного, VE 25 1,3 л/с, VE 50 0,9 л/с, VE 75 0,4 л/с). На фоне проводимой терапии через 7 дней отмечено увеличение содержания лизоцима в мокроте до 23,9 мкг/мг белка и уменьшение величины адгезии мокроты до 0,53 х 10 4 н/м 2 . Через 14 дней лечения произошло дальнейшее повышение содержания лизоцима в мокроте до 60,9 мкг/мг белка и уменьшение адгезии мокроты до 0,28 х 10 4 н/м 2 . Констатировано значительное улучшение показателей функции внешнего дыхания (ЖЕЛ 82% должной, ОФВ 1 72% должного, VE 25 3,6 л/с, VE 50 2,0 л/с, VE 75 1,0 л/с). Параллельно наблюдалась положительная клиническая динамика в виде уменьшения количества отделяемой мокроты и признаков бронхиальной обструкции.
В случае отсутствия или позднего повышения содержания лизоцима и улучшения реологических свойств мокроты течение обострения заболевания было более затяжным, а темпы наступления ремиссии — медленнее. У отдельных больных после кратковременного улучшения отмечалось ухудшение, вновь начинала плохо отходить мокрота, усиливались признаки обструкции, снижались показатели функции внешнего дыхания.
Приводим наблюдение. Больной А., 58 лет (рис. 2), в течение 10 лет страдает хроническим обструктивным бронхитом. При поступлении в клинику 27.11.84 содержание лизоцима в мокроте 20,6 мкг/мг белка, адгезия мокроты 0,44 х 10 4 н/м 2 . На 5-й день пребывания в клинике к обструктивному бронхиту присоединилась прикорневая пневмония. Температура повысилась до 38,9 °С, мокрота стала отходить хуже, усилились признаки бронхиальной обструкции, одышка, нарушение показателей функции внешнего дыхания по смешанному типу (ЖЕЛ 59 % должной, ОФВ 1 47 % должного, VE25 0,8 л/с, VE 50 0,5 л/с, VE 75 0,3 л/с). Рентгенологически выявлялись усиление легочного рисунка по перибронхиальному типу, признаки эмфиземы. В крови отмечались лейкоцитоз до 12,5 х 10 9 /л, увеличение СОЭ до 56 мм в час. Содержание лизоцима в мокроте снизилось до 16,0 мкг/мг белка, адгезия мокроты увеличилась до 0,95 х 10 4 н/м 2 . В дальнейшем на фоне лечения этазолом, эуфиллином, бромгексином состояние больного несколько улучшилось. Улучшилось отхождение мокроты, уменьшилась одышка, зарегистрирована положительная динамика исследуемых показателей (концентрация лизоцима 20,9 мкг/мг белка, адгезии мокроты 0,21 х10 4 н/м 2 ).
Повышение содержания лизоцима в мокроте по сравнению с исходным уровнем по мере стихания обострения заболевания и наступления ремиссии соответствует полученным ранее данным об увеличении его содержания в бронхиальных смывах у больных хроническим бронхитом при наступлении ремиссии. Выявленная в настоящем исследовании сильная обратная корреляция между концентрацией лизоцима и показателями адгезии мокроты в динамике позволяет высказать предположение о возможном влиянии его на некоторые реологические показатели мокроты, в частности на ее адгезивность. Вполне вероятно, что лизоцим как фактор защиты не только обладает бактерицидным свойством по отношению к некоторым микроорганизмам, но также оказывает защитное действие, влияя на реологические свойства бронхиального секрета, улучшая мукоцилиарный клиренс, а следовательно, и дренаж бронхиального дерева.
Как известно, легочная ткань обладает эффективными механизмами местной защиты, включающей мукоцилиарный клиренс, гуморальные (иммуноглобулины, лизоцим, лактоферрин и др.) и клеточные (альвеолярные макрофаги, гранулоциты, лимфоциты) факторы. Каждое звено действует в тесной кооперации друг с другом. Иллюстрацией подобного кооперативного взаимодействия можно считать влияние одного из гуморальных факторов местной защиты — лизоцима — на мукоцилиарный клиренс посредством улучшения некоторых реологических свойств бронхиального секрета и более легкого прохождения мокроты по бронхиальному дереву. В этом, по-видимому, состоит клиническое значение одной из функций лизоцима как фактора местной защиты легких.

ВЫВОДЫ:

1. Выявлена сильная обратная корреляционная зависимость между содержанием лизоцима и величиной адгезии мокроты у больных хроническим обструктивным бронхитом.
2. По мере стихания обострения и наступления ремиссии содержание лизоцима в мокроте у больных увеличивается, а адгезия мокроты уменьшается.
3. Динамика содержания лизоцима в мокроте у больных хроническим бронхитом может быть использована в качестве прогностического фактора для оценки темпов наступления ремиссии и характера изменения реологических свойств мокроты.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дидковский Н.А., Дворецкий Л.И., Чарлыев Г. и др. — Тер. арх., 1985, № 3, с. 131-134.
2. Сыромятников Н.В., Страшинина О.А. В кн.: Содержимое бронхов при хроническом бронхите Л., 1981 с. 36-45.
3. Burgi H., Trechsel K., Redli J. — Schweiz. med. Wschr., 1968, Bd 98, S. 1361.
4. Charman I., Lopez-Vidriero T., Keal E., Reid L. — Brit. J. Dis. Chest, 1974, vol. 68, p. 215-227.
5. Dulfano M. I., Adler K.B. — Amer. Rev. resp. Dis., 1975, vol. 112, p. 341-347.
6. Guillerm R., Her I. — Bull. Physiopath. resp., 1977, vol. 13, p. 11-25.
7. Jensen A. O., Smidrod O., Harbitz O. — Scand. J. clin. Lab. Invest., 1980, vol. 40. p. 727-731.
8. Lopez- Vidriero M.T., Reid L. — Amer. Rev. resp. Dis., 1978, vol. 117, p. 165.

«Терапевтический архив» 1986, №4, c. 57-59.