Астма Доктор

Очищение бронхиального дерева при астме и бронхите

В. Н. Солопов

РАЗВИТИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О СИСТЕМЕ МУКОЦИЛИАРНОГО ТРАНСПОРТА
Кафедра внутренних болезней (зав. — акад. АМН СССР А.Г. Чучалин)
педиатрического факультета 2 ММИ им. Н.И. Пирогова

Многовековой опыт врачей, занимающихся лечением бронхолегочных заболеваний, свидетельствует о том, что постоянным симптомом последних является кашель с отделением мокроты. В первом подробном описании хронического бронхита, сделанном Р. Лаэннеком в 1826 г., эти симптомы поставлены на первое место. Стремление исследователей понять патогенез и найти объективные критерии тяжести заболевания, его обострения или ремиссии, выявить этиологический субстрат определило необходимость разработки методов исследования бронхиального содержимого.
Наиболее ранними и ставшими в настоящее время традиционными методами исследования, описанными во всех современных лабораторных руководствах, являются макроскопическое, микроскопическое и бактериологическое исследования [4]. Макроскопия мокроты включает оценку ее суточного количества, характера, цвета, консистенции, а также наличия патологических примесей, что в ряде случаев помогает уточнить диагноз заболевания. Дополнительное микроскопическое исследование, например изучение цитологического состава, позволяет уточнить характер воспаления в бронхиальном дереве, его выраженность и динамику изменений в процессе проводимой терапии. Проведение бактериологического исследования дает возможность верифицировать этиологический субстрат заболевания.
Вышеперечисленные методы исследования бронхиального содержимого широко применялись в клинической практике долгие годы и вполне удовлетворяли своей информативностью практических врачей. Однако на фоне успехов борьбы с туберкулезом, острыми пневмониями, профессиональными заболеваниями легких стала значительно повышаться заболеваемость хроническими неспецифическими заболеваниями, в первую очередь хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, длительное течение которых приводит к выраженным осложнениям: эмфиземе, пневмосклерозу, развитию дыхательной недостаточности и легочного сердца с последующей инвалидизацией пациентов [5]. Попытки применить существующие методы исследования бронхиального содержимого для оценки тяжести состояния пациентов, эффективности проводимой терапии, уточнения патогенетических особенностей течения заболевания показали их невысокую информативность. Так, например, суточное количество мокроты и субъективная оценка ее консистенции не коррелировали с тяжестью заболевания, вследствие чего появились работы, посвященные разработке объективных способов оценки последнего показателя. Клиническая практика, однако, показала, что определение консистенции мокроты не является высокоинформативным методом исследования, в связи с тем что во многих случаях выявлено отсутствие корреляции между жалобами, показателями консистенции мокроты и объективного состояния пациентов, у которых выявлены нарушения бронхиальной проходимости.
Аналогичная ситуация сложилась и при исследовании клеточного состава и биохимических показателей, в частности содержания белка. В клинической практике диагностически ценным оказалось лишь определение соотношения клеточного состава различных элементов: преобладание нейтрофильных лейкоцитов расценивается как показатель инфекционного воспаления, а эозинофильных — аллергического. Наличие дистрофически измененных нейтрофилов и слущенного эпителия дополнительно характеризует выраженность воспалительного процесса. Количественное определение белка в мокроте часто давало противоречивые результаты: в одних случаях отмечалось снижение содержания белка в стадии ремиссии заболевания, в других — повышение, в третьих — регистрировались большие колебания его в мокроте.
Успехи биохимии позволили проводить определение не только общего белка мокроты, но и верифицировать все определяемые вещества белковой природы. Первыми из них были муцины, лизоцим, а затем все остальные компоненты плазмы крови. Детальное биохимическое определение всех составных частей мокроты дало возможность в ряде случаев выяснить их роль в развитии некоторых патологических процессов. Так, например, дефицит альфа-1-антитрипсина и выраженное преобладание протеолитической активности над антипротеолитической являются этиологическим субстратом развития первичной эмфиземы легких [1, 3]. Тем не менее исследователям все же не удавалось найти связь между какими-либо характеристиками мокроты и выраженностью обструктивного синдрома, тяжесть которого и определяет течение хронических неспецифических заболеваний легких.
Проведенные в физике И. Ньютоном исследования свойств вязких жидкостей и их поведения при движении по капиллярам навели клиницистов на мысль, что мокрота, являясь вязким субстратом, при движении по бронхиальному дереву подчиняется тем же законам. И скорость ее движения в значительной мере затрудняется в случае резкого увеличения вязкости, что и наблюдается при обострении заболевания. А это в свою очередь приводит к застою бронхиального содержимого и усугублению обструкции.
Первые попытки измерения вязкости мокроты [10], оценки скорости транспорта слизи в бронхах [12] и связи ее с цилиарной активностью, а также определения значения нарушения транспорта слизи в формировании обструктивного синдрома позволили сформулировать концепцию о системе мукоцилиарного транспорта (МЦТ). Согласно этой концепции, система МЦТ представлена реснитчатым эпителием слизистой бронхов и находящимся на его поверхности слоем слизи. Движением ресничек мерцательного эпителия по направлению к верхним дыхательным путям осуществляется выведение слизи и патологических частиц (пыли, микробов), попавших в респираторный тракт в процессе дыхания. Скорость выведения бронхиального секрета определяется, во-первых, цилиарной активностью, а во-вторых, реологическими свойствами слизи. Нарушение транспорта бронхиального содержимого вследствие поражения слизистой или ухудшения реологических свойств приводит к его застою и формированию обтурационного синдрома, усугубляющего нарушение бронхиальной проходимости [5-7].
Детально были изучены все звенья системы МЦТ: строение и функция слизистой, процессы слизеобразования, состав и свойства бронхиальной слизи, а также процессы ее транспорта. Изучение строения слизистой бронхов показало, что она представлена клетками различных типов: 1) реснитчатыми, обеспечивающими цилиарную активность; 2) бокаловидными, являющимися продуцентами слизи; 3) серозными эпителиальными; 4) промежуточными и др. Кроме бокаловидных и серозных клеток слизистой оболочки, в образовании секрета участвуют и железы подслизистого слоя — серозные и слизистые. Эффективная мукоцилиарная функция зависит от согласованного взаимодействия ресничек со слизью, к поверхности которой и прилипают выводимые из бронхов патологические частицы. Очищение слизистой от попавших на нее частиц происходит не только механически, с током слизи, но и путем обезвреживания последних. В бронхиальном секрете найдены лактоферрин, лизоцим, оказывающие бактерицидное действие, и интерферон, имеющий противовирусную активность. Наличие в респираторном содержимом секреторного иммуноглобулина класса А позволяет оказывать защитное действие путем агглютинации бактерий и вирусов.
Стремление исследователей понять патогенез хронических бронхолегочных заболеваний стимулировало проведение сравнительных исследований физиологии и патологии мукоцилиарной системы. Очень быстро выяснилось, что исследование процессов бронхиальной секреции у здоровых людей представляет большие трудности, так как образующуюся в бронхах и выводящуюся слизь они непроизвольно проглатывают. Поэтому большая часть физиологических данных получена в экспериментах на животных.
Вначале подробно изучали суточное количество образующегося секрета и его детальный биохимический состав. При этом выявлено, что основным компонентом сухого остатка, составляющего всего около 5% (остальное приходится на долю свободной и связанной воды), являются гликопротеины — биополимеры с молекулярной массой 105-106, которые и обусловливают вязкий характер бронхиальной слизи. Оставшаяся часть включает практически все компоненты плазмы: белки (альбумины, глобулины, иммуноглобулины классов А, G, Е, М, трансферрин, антипротеолитические ферменты), биологически активные вещества (гистамин, серотонин), электролиты, сурфактанты [18]. Детальное изучение гликопротеинов, состоящих из белковой цепи и нескольких олигосахаридных звеньев, показало, что они различаются по составу последних. Олигосахариды представлены N-ацетилглюкозамином, N-ацетилгалактозамином, галактозой, фукозой и сиаловыми кислотами. При гистохимическом исследовании слизеобразующих клеток выявлено наличие в них сиало-, сульфокислых и нейтральных гликопротеинов. Изучение структуры показало, что молекулы гликопротеинов связаны между собой дисульфидными, кальциевыми и водородными связями. При исследовании других белков бронхиального секрета установлено, что они идентичны таковым в плазме крови [18]. Электролитный состав содержимого бронхов, по данным ряда авторов, близок количественно и качественно к последнему в плазме крови и представлен в основном ионами Na+, К+, Ca2+, С1-. При определении рН бронхиального секрета, полученного разными способами, выявлен сдвиг этого показателя в щелочную сторону (7,45-8,15) по сравнению с плазмой крови [16].
Проводя исследование бронхиального содержимого в норме, многие исследователи надеялись обнаружить существенные отличия свойств последнего от таковых у больных с заболеваниями бронхолегочной системы. И действительно, количественный состав секрета в норме и при патологии несколько различался. Так, например, были отмечены сдвиги в электролитном составе секрета у больных с бронхоэктазами и муковисцидозом [11], особенно выраженные для ионов К+ и С1- выявлено резкое увеличение уровня К+ и снижение — С1-. При определении рН супернатанта, полученного ультрацентрифугированием мокроты, отмечено снижение этого показателя у больных бронхиальной астмой до 6,6, муковисцидозом до 6,6-7,1. У большинства же пациентов с хроническим бронхитом значения рН мокроты оставались в пределах 7,5. В ряде случаев выявлено изменение состава гликопротеинов: увеличение содержания сульфомуцинов и снижение — сиаломуцинов. Иммунологические исследования мокроты позволили обнаружить повышение количества иммуноглобулинов классов G и Е в мокроте у больных бронхиальной астмой. Ряд авторов отметили повышение содержания биологически активных веществ (гистамина и серотонина) в мокроте [2, 21]. В то же время аналогичные сдвиги выявлены у курящих, а также у лиц, работа которых связана с профессиональными вредностями. В целом же при сравнительном анализе биохимического состава бронхиального содержимого в норме и при патологии получены противоречивые результаты, т. е. достоверной зависимости между составом бронхиального содержимого и тяжестью заболеваний, сопровождающихся нарушением бронхиальной проходимости, найдено не было.
Повторные попытки были связаны с более детальным исследованием реологических показателей бронхиального содержимого. Ряд авторов пытались оценить последние в норме и найти их изменения при различных заболеваниях легких. Измерение вязкости «нормальной» мокроты, полученной аспирационными методами у здоровых людей или путем ингаляции различных аэрозолей — гипертонических растворов солей, ацетилхолина, простагландина F-2-альфа [17], дало противоречивые результаты. В первом случае вязкость «нормальной» мокроты была значительно меньше, чем у пациентов с бронхолегочной патологией. Во втором — показатели вязкости секрета у здоровых и больных существенно не различались. Сравнительные измерения в различных группах пациентов показали, что вязкость гнойной мокроты значительно выше, чем слизистой. Однако различия в показателях вязкости при измерении в одной и той же группе больных достигали 100% и более. При исследовании транспорта мокроты из бронхов не выявлено корреляции между ее вязкостью и скоростью выведения из респираторного тракта. Попытки исследовать вязкие свойства в эксперименте in vivo также не дали ожидаемых результатов [13]. Неудачи исследователей при измерении вязкости мокроты объясняются тем, что она принадлежит к так называемым неньютоновским жидкостям, гетерогенным системам, точное определение вязких свойств которых невозможно, так как их поведение не подчиняется уравнению Ньютона, описывающему движение вязких сред. Молекулы гликопротеинов мокроты, связанные между собой, как указывалось выше, поперечными связями, образуют сетку, которая и обусловливает ее неньютоновский характер, придавая ей не только вязкие, но и эластические свойства.
Измерение эластических характеристик показало, что они в отличие от вязкости не зависят от гнойного или слизистого характера мокроты. А при исследовании транспорта мокроты в эксперименте выявлено, что скорость ее выведения из дыхательных путей хорошо коррелирует с эластичностью. В процессе дальнейших исследований, однако, выяснилось, что, занимая промежуточное положение между жидкими (вязкими) и твердыми (эластичными) телами, мокрота в процессе механического воздействия при измерении может деформироваться и разрушаться, что значительно искажает получаемые результаты. В этой связи представляется перспективным исследование структурных характеристик геля мокроты с помощью биофизических и физико-химических методов, не оказывающих механического воздействия на исследуемый объект.
К наименее изученным реологическим характеристикам мокроты, по данным литературы, относятся адгезионные и поверхностно-активные свойства. Высокая адгезия обусловливает повышенную «прилипаемость» секрета к стенке бронха и снижает эффективность его эвакуации из дыхательных путей. Поверхностно-активные характеристики определяют величину поверхностного натяжения, которая также влияет на прочность контакта, образующегося со стенкой бронха.
Проведенные исследования показали, что представления о зависимости транспорта мокроты от ее реологических свойств дают возможность объяснить механизмы формирования обструкции вследствие нарушения процессов слизеобразования и ухудшения реологических характеристик бронхиального содержимого. Эти данные объяснили эффективность широко используемых в клинической практике муколитических препаратов — производных тиолов и протеолитических ферментов, которые, непосредственно разжижая бронхиальный секрет, способствуют его лучшему отхождению из дыхательных путей. Однако в ряде случаев результатом чрезмерного разжижения бронхиального содержимого оказывался противоположный эффект — полное прекращение МЦТ вследствие неэффективного взаимодействия ресничек мерцательного эпителия со слоем слизи — на его поверхности [8]. Детальные исследования показали, что эффективное сцепление ресничек зависит от соотношения фаз гель — золь. При изучении фаз мокроты выявлено, что золь — жидкая часть секрета — включает в основном компоненты плазмы, а гель — вязкая часть — образован гликопротеинами. Соотношение этих частей определяется активностью серозных и слизистых желез. Преобладающая активность серозных желез у больных с бронхореей приводит к образованию большого количества жидкого секрета, в котором мало гликопротеинов. И наоборот, выраженная гиперплазмия слизеобразующих клеток у пациентов с хроническим бронхитом, бронхиальной астмой приводит к гиперпродукции гликопротеинов, образованию преимущественно геля, обусловливающего повышенные вязкоэластические свойства бронхиального содержимого.
Таким образом, в настоящее время принята концепция двухслойного строения слизи, покрывающей мерцательный эпителий бронхов [9]. Перицилиарным слоем является золь, над ним находится слизистый слой — гель, с которым и взаимодействуют кончики ресничек. Нарушение соотношения этих фаз вследствие гиперпродукции какой-либо части вызывает изменение реологических свойств секрета и нарушение нормального МЦТ, что проявляется значительным снижением скорости эвакуации бронхиального содержимого и усугублением его застоя. Скорость МЦТ является интегральным показателем и зависит от состояния всех звеньев: цилиарной активности, функции слизеобразующего аппарата и реологических свойств бронхиального секрета.
Существующие способы оценки скорости мукоцилиарной функции основаны на определении времени выведения из респираторного тракта индикаторных веществ и частиц. В эксперименте на животных в качестве индикаторных частиц использовалась танталовая пыль, которая по понятным причинам не может применяться у больных с бронхолегочной патологией. Описан способ оценки мукоцилиарной функции путем рентгенологического контроля за скоростью продвижения со слизью тефлоновых дисков, введенных в бронхиальное дерево при фибробронхоскопии [5]. При этом отмечено, что скорость транспорта значительно снижена у пожилых людей, а также у курящих. Наиболее распространенными являются способы с применением радиоактивных изотопов, в частности технеция [19], позволяющие не только определить время полного выведения индикатора, но и исследовать динамику выведения на фоне применения различных фармакологических препаратов. Непрерывность слизистой оболочки верхних дыхательных путей и бронхиального дерева позволила клиницистам применить простой способ оценки состояния мукоцилиарной системы: на слизистую носовой полости помещается крупинка сахарина и по времени появления с током слизи сладкого вкуса в глотке пациента оценивается мукоцилиарная функция респираторного тракта. Появление сладкого вкуса позднее чем через 30 мин свидетельствует о снижении скорости MЦT [20] Недостатком описанного способа является не всегда достоверный результат, особенно при селективных поражениях слизистой верхних дыхательных путей (атрофический ринит). К наиболее современным способам оценки очистительной способности респираторного тракта относится аэрозоль-ингаляционная киносцинтиграфия [14], позволяющая визуально наблюдать за движением частичек ингалированного аэрозоля. При исследовании мукоцилиарного клиренса у здоровых людей выявлено, что нормальное время полного выведения индикатора из легких составляет от 1 до 20 ч, увеличение этого времени при отсутствии нарушенного слизеобразования может свидетельствовать о дефектах цилиарного аппарата. Поэтому в последнее время разрабатываются методы селективной оценки цилиарной активности слизистой. С этой целью проводится щеточная биопсия слизистой верхних и нижних дыхательных путей с последующим измерением частоты колебаний ресничек [15]. Проведенные всеми существующими способами исследования мукоцилиарной системы позволили выявить такую закономерность: практически у всех больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких имеется снижение мукоцилиарной функции в среднем на 50-70%. Тем не менее клиническая практика показывает, что не у всех пациентов формируется так называемая мукоцилиарная недостаточность, приводящая к выраженному застою содержимого респираторного тракта. Оценка цилиарной активности, в частности, не дает объективной информации о МЦТ скорее всего потому, что на фоне воспалительного поражения и атрофии мерцательного эпителия выведение бронхиального содержимого в основном обусловлено эффективностью кашлевого механизма эвакуации. Таким образом, интегральным показателем, определяющим эффективность эвакуации содержимого респираторного тракта, является скорость его экспекторации, или отхаркивания, зависящая не только от состояния мукоцилиарного аппарата, но и от эффективности кашля. Бронхиальная проходимость также в значительной степени определяет эффективность выведения секрета, так как из клинической практики известно, что после ликвидации бронхоспазма у больных бронхиальной астмой значительно облегчается отхождение мокроты. По-видимому, формирование мукоцилиарной недостаточности и нарастание обтурации бронхов вязким секретом возникают в ситуации, когда темпы накопления бронхиального содержимого значительно превышают скорость его эвакуации. В этой связи, вероятно, перспективной является разработка способов определения времени экспекторации окрашенной мокроты после ингаляции в дыхательные пути какого-либо индифферентного красителя.
Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что нарушения в системе МЦТ имеют важное значение в бронхолегочной патологии. Существующие методы изучения мукоцилиарной системы технически достаточно сложны и не применяются широко в клинической практике. Поэтому разработка простых и информативных тестов для оценки состояния очистительной функции бронхиального дерева является актуальной задачей.

Литература

1. Гембицкая Т.Е. // Клин. мед. — 1984. — № 9. — с. 86.
2. Гончарова В.А., Клемент Р.Ф., Лаврушин А.А. // Там же.— 1981. —№ 4. —с. 21-25.
3. Дидковский Н.А., Лебедев Ю.А. // Тер. арх. — 1974. — №2. —с. 30-34.
4. Предтеченский В.Е. Руководство по лабораторным методам исследования. — М., 1950.
5. Руководство по пульмонологии / Под ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева. — Л., 1984.
6. Страшинина О.А. //Тер. арх. — 1984.—№ 3 — с. 63-64.
7. Сыромятникова Н.В., Страшинина О.А. // Клиника и лечение хронического бронхита. — Л., 1980. — с. 36-40.
8. Сыромятникова Н.В., Страшинина О.А. // Содержимое бронхов при хроническом бронхите. — Л., 1981.— с. 36-45.
9. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. — М., 1985.
10. Blanschard G. //Arch. Middx. Hosp. New Ser. — 1955. —Vol. 5. — P. 222-241.
11. Boat T. F., Mattews L. N. // Sputum: Fundamental and Clinical Pathology. — Springfield, 1973. — P 243-274.
12. Carson S., Goldhamer R., Weinberg M. et al. //Ann N. Y. Acad. Sci. — 1966. —Vol. 130. —P. 935-943.
13. Dalham T. //Acta physiol. scand. — 1956. — Suppl. 123. —P. 1-161.
14. Ito S., Mikami R., Ryujin Y. et al. //Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zaschi. — 1984. — Vol. 12. — P. 961-969.
15. Konietzko N., Nakhosteen I. A., Mizera W. et al. // Chest. — 1981. —Vol. 80, N 6. — Suppl. — P. 855-857.
16. Kwart H., Moseley W.. Katz M. // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 1963.— Vol. 106.— P. 709-721.
17. Lopez-Vidriero M. T., Das I., Smith A. et al.// Thorax. — 1977.— Vol. 32. — P. 734-739.
18. Lopez-Vidriero M. T., Reid L. // Brit. med. Bull — 1978. — Vol. 34. —P. 63-73.
19. Puchelle E., Aug P., Zahm L, Bertrand A. // Clin. Sci. — 1982.— Vol. 62. —P. 13-16.
20. Stanley P., Mac William L., Greenstone M. et al. // Brit. j. Dis. Chest. — 1984. — Vol. 78. — P. 62-65.
21. Thomes H. V., Simmons E.//J. appl. Physiol. — 1969. — Vol. 26. — P. 793-797.

THE DEVELOPMENT OF THE CONCEPTS OF MUCOCILIARY TRANSPORT

V. N. Solopov

Summary

A review is made of the main stages in the formation of the concept of the mucociliary transport system. The diagnostic and informative value of the different research methods for the mucociliary system and possible prospects of the design of the novel methods for its investigation are discussed.

«Терапевтический архив», 1989, №3, с. 58-62.

Эффективность отхаркивающего действия карбоцистеина

В.Н. Солопов, И.В. Луничкина, Л.Ф. Плиско, Н.А. Колганова

ВЛИЯНИЕ МУКОДИНА НА ПОКАЗАТЕЛИ МУКОЦИЛИАРНОГО ТРАНСПОРТА
Кафедры внутренних болезней (зав. — акад. АМН СССР А.Г. Чучалин)
педиатрического факультета и медицинской и биологической физики
(зав. — проф. А.Н. Ремизов) 2 ММИ им. Н.И. Пирогова,
кафедра внутренних болезней № 1 (зав.— проф. Г.В. Трубников)
Алтайского медицинского института им. Ленинского комсомола

В формировании обструктивного синдрома у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) во многих случаях ведущее значение имеет обтурация бронхов вязким секретом вследствие нарушений в системе мукоцилиарного транспорта (МЦТ). В этих случаях одним из способов коррекции нарушения бронхиальной проходимости является дифференцированное применение отхаркивающих средств, воздействующих на разные звенья мукоцилиарной системы [6]: 1) цилиарную активность; 2) активность слизеобразующих клеток и желез; 3) реологические свойства бронхиального секрета. При этом важное значение имеет оценка эффективности применяемых препаратов, объективными показателями которой являются возрастание скорости МЦТ и улучшение реологических характеристик бронхиального отделяемого.
В современной клинической практике одним из эффективных отхаркивающих препаратов является мукодин (карбоксиметилцистеин). Основным свойством его, по современным представлениям, считается способность уменьшать слизеобразование бокаловидными клетками [6]. Имеются данные и о снижении вязкости мокроты при лечении данным препаратом [4]. В отличие от тиолов — ацетилцистеина, мистаброна и др. карбоксиметилцистеин не содержит свободных сульфгидрильных групп. Тем не менее в литературе имеются данные о том, что он восстанавливает дисульфидные связи гликопротеинов в мокроте, вызывая ее разжижение, как это наблюдается при применении тиолов [5]. Противоречивость имеющихся по этому вопросу данных, отсутствие работ, посвященных влиянию этого отхаркивающего препарата на другие характеристики мокроты (адгезионные, поверхностно-активные), на скорость эвакуации бронхиального содержимого из дыхательных путей, определили основную цель данной работы: изучить эффективность отхаркивающей терапии мукодином у больных ХНЗЛ. Поставленная цель определила программу исследования, которая включала: клиническое обследование больных, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), определение скорости МЦТ, исследование реологических характеристик мокроты (вязкоэластических, адгезионных).
Под нашим наблюдением находилось 32 больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой, поступивших в клинику по поводу обострения заболевания. Клиническое обследование проводили по общепринятой схеме. При этом особое внимание уделяли жалобам на затруднение отхождения мокроты, уточняли ее суточное количество и консистенцию, связь обострений заболевания с нарушением отхождения мокроты, т. е. выявляли клинические признаки нарушений в системе МЦТ. Основную группу составили 20 больных, получавших отхаркивающую терапию мукодином в течение 15-16 дней. Дозу мукодина выбирали в зависимости от массы тела, в среднем она составляла 375 мг 3 раза в день. Контрольная группа включала 12 человек, не получавших отхаркивающую терапию.
ФВД исследовали с помощью автоматического спироанализатора с определением показателей: объема форсированного выдоха за 1 с — ОФВ1, потока при объеме 75% форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) — П75, потока при объеме 50% ФЖЕЛ — П50 и потока при объеме 25% ФЖЕЛ — П25. Оценку состояния бронхиальной проходимости проводили в динамике через день как в основной, так и в контрольной группе.
У всех больных контрольной группы исходно определяли скорость МЦТ по времени полного выведения с бронхиальным содержимым ингалированного в дыхательные пути индикатора — собственного гемоглобина пациентов — и уточняли степень мукоцилиарной недостаточности согласно предложенной нами ранее классификации [1]. Повторное изучение всех показателей в контрольной группе и на фоне лечения мукодином проводили в одинаковые сроки.
Реологические (вязкоэластические и адгезионные) характеристики мокроты изучали по описанной нами ранее методике [2, 3] у 16 человек на фоне лечения мукодином и у пациентов контрольной группы через день.
Клиническое наблюдение в процессе лечения мукодином показало, что у большинства пациентов (15 человек — 1-ая группа) имел место удовлетворительный терапевтический эффект: больные отмечали облегчение отхождения мокроты, снижение её вязкости и уменьшение количества, что сопровождалось клиническими признаками улучшения бронхиальной проходимости.

Таблица 1. Динамика показателей МЦТ и ФВД у больных на фоне лечения мукодином
(Х±б)

При повторном определении времени эвакуации бронхиального содержимого на фоне проводимой терапии установлена положительная динамика этого показателя. У больных с исходно выявленной мукоцилиарной недостаточностью 1-3 степени время МЦТ значительно уменьшилось: исходно 100,8±34,6 ч, на фоне лечения 39,6±9,1 ч (р< <0,01), у больных с мукоцилиарной недостаточностью 0-2 степени оно полностью нормализовалось: 37,7±15,8 и 17,1 ±7,3 ч соответственно (р<0,5).
При исследовании ФВД у этих пациентов отмечалась положительная динамика — достоверный прирост всех показателей.
У 5 больных (2-я группа) терапия мукодином оказалась неэффективной. Они продолжали отмечать затруднение отхождения мокроты, большое ее количество — до 100 мл/сут, чувство «заложенности» в грудной клетке. При клиническом обследовании у этих больных не выявлено положительной динамики в аускультативной картине, отсутствовало достоверное уменьшение времени эвакуации бронхиального содержимого при повторном определении. Исследование ФВД подтвердило неэффективность проводимого лечения.
Как видно из табл. 1, несмотря на менее выраженные исходные нарушения МЦТ во 2-й группе больных, терапия мукодином не обеспечила достаточного оттока бронхиального содержимого и уменьшения проявлений обтурационного синдрома.

Таблица 2. Динамика адгезионных свойств мокроты у больных бронхиальной астмой
(Х±б)

Таблица 3. Динамика вязкоэластических показателей мокроты у больных бронхиальной астмой
(Х±б)

В контрольной группе пациентов за этот период также не отмечено достоверной положительной динамики показателей ФВД.
Имеющиеся в литературе данные о механизме действия мукодина и влиянии его на реологические свойства мокроты позволили исходно высказать предположение о преимущественном влиянии этого препарата на вязкоэластические характеристики и отсутствии изменений адгезии при лечении им пациентов. Изменение адгезионных свойств мокроты у больных на фоне лечения мукодином и у пациентов, не получавших отхаркивающей терапии, показано в табл. 2.
Как видно из данных табл. 2, динамика адгезии мокроты в основной и контрольной группах существенно не различается. На фоне проводимой терапии отмечается вначале возрастание величины адгезии, а затем ее снижение в различные сроки до исходных величин. Пик адгезии в основной группе соответствует 5-11-му, а в контрольной группе — 1-5-му дню лечения и, по-видимому, связан не с проводимой терапией мукодином, а с различными темпами восстановления бронхиального дренажа и эвакуации застойного содер-жимого из дыхательных путей больных, что, вероятно, определяется индивидуальными особенностями каждого пациента.
Совершенно иной характер имеет динамика вязкоэластических показателей мокроты у обследованных больных (табл. 3). Как видно из приведенных данных, в основной группе на 6-10-й день лечения наблюдалось достоверное снижение (p<0,05) эластических показателей мокроты по сравнению с исходными. Вязкостные показатели на всем протяжении курса лечения мукодином достоверно друг от друга не отличаются, однако наблюдается тенденция к их снижению на 11-15-й день лечения. В контрольной группе на 6-10-й день отмечалось достоверное возрастание этих показателей по сравнению с исходными, что расценено нами как эвакуация застойного содержимого из дыхательных путей и восстановление бронхиального дренажа на фоне проводимой бронхолитической и противовоспалительной терапии.
Анализ полученных результатов не выявил корреляции между динамикой реологических характеристик мокроты и показателями ФВД у больных, получавших в комплексной терапии мукодин, как это было отмечено нами ранее при применении ласольвана [3]. Вероятно, это связано с меньшей эффективностью мукодина как отхаркивающего средства, не влияющего существенно на реологические свойства бронхиального содержимого, что подтверждают приведенные выше данные. По нашему мнению, положительное действие мукодина обусловлено уменьшением продукции секрета, некоторым снижением вязкоэластических свойств мокроты и вследствие этого уменьшением застоя бронхиального содержимого. У больных с мукоцилиарной недостаточностью I-II степени возможна полная нормализация бронхиального клиренса при пероральном назначении мукодина. У пациентов с мукоцилиарной недостаточностью III степени мукодин улучшает, но не нормализует МЦТ. Отсутствие положительной динамики показателей МЦТ и ФВД на фоне проводимой терапии является свидетельством ее неэффективности и показанием для пересмотра тактики лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Солопов В.Н., Колганова Н.А. Диагностика нарушений мукоцилиарного транспорта и принципы их коррекции у больных ХНЗЛ: Метод, рекомендации. — М., 1987.
2. Солопов В.Н., Колганова Н.А., Резников И.И. и др. //Тер. арх.—1986. — №4. — с. 57-59.
3. Чучалин А.Г., Солопов В.Н., Колганова Н.А. Плиско Л.Ф. // Клин. мед. — 1987. — №3. — с. 52-54.
4. Edwards G. F. // Bull. Physiopath. resp. — 1973. — Vol. 9. — P. 464-469.
5. Havez R., Degand P., Roussel P., Randoux A. // Poumon
Coeur. — 1970. — Vol. 26. — P. 81-90.
6. Lauber B. // Krankenhaus Arzt. — 1983. — Bd 56 — S. 988-998.

MUCODYNE EFFECT ON MUCOCILIARY TRANSPORT INDICES

V. N. Solopov, I. V. Lunichkina, L. F. Plisko, N. A. Kolganova

Summary

The authors report some data on the assessment of efficacy of mucodin, a modern expectorant. Its effect on the rate of mucociliary transport, Theological properties of sputum was studied in patients with infectious-allergic bronchial asthma. Administration of mucodin improves bronchial clearance promoting normalization of bronchial permeability; a positive time course of viscid-elastic indices of the sputum is noted in comparison with the control group. The drugs make no effect on the adhesive properties of sputum. Probable mechanisms of expectorative action of mucodin are discussed.

«Терапевтический архив», 1988, №12, с. 55-57.

Эффективность отхаркивающих средств в таблетках

И.В. Луничкина, В.Н. Солопов

О ПЕРОРАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОТХАРКИВАЮЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ
Кафедры внутренних болезней (зав — акал АМН СССР проф. А.Г. Чучалин ) педиатрического факультета 2 ММИ им. Н.И. Пирогова и внутренних болезней №1 (зав. — проф. Г.В. Трубников) Алтайского медицинского института им. Ленинского комсомола, Барнаул

В формировании обструкции у больных хроническим неспецифическим заболеваний легких (ХНЗЛ) важное значение имеют нарушения в мукоцилиарной системе, приводящие к накоплению в дыхательных путях вязкого секрета. При выраженном нарушении бронхиального дренажа у этих больных темп накопления секрета в дыхательных путях может значительно превысить скорость его эвакуации. Это состояние, характеризуемое как мукоцилиарная недостаточность, требует проведения патогенетически обоснованной терапии: назначения отхаркивающих препаратов или активной эвакуации застойного бронхиального содержимого.
В современной клинической практике применяется большое количество пероральных отхаркивающих средств; наиболее эффективными из них являются препараты: 1) стимулирующие образование сурфактанта — бромгексин (бисольвон, сольвин) и его производное ласольван (мукосольван, амброксол) и 2) уменьшающие слизеобразование бокаловидными клетками, к которым относятся карбоксиметилцистеин (мукодин). В ряде исследований показано эффективное воздействие этих средств на процесс отхаркивания [6, 7]. При этом отмечены нормализация реологических свойств бронхиального секрета и уменьшение его количества, что сопровождается меньшей выраженностью проявлений обструктивного синдрома.
Мы задались целью провести сравнительную оценку перорально назначаемых отхаркивающих препаратов и решить вопрос, в каких ситуациях их назначение эффективно.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 65 больных с хронической бронхолегочной патологией, поступивших по поводу обострения заболевания. У 43 из них диагностирована инфекционно-аллергическая бронхиальная астма и у 22 — хронический бронхит (обструктивный и гнойный). Обследование включало общепринятые клинико-лабораторные, рентгенологические, функциональные методы, а также определение показателей мукоцилиарного транспорта: а) времени эвакуации бронхиального содержимого (времени отхаркивания) и б) реологической характеристики мокроты (ее адгезивных и вязкоэластических свойств).
При отборе больных с выраженными нарушениями в мукоцилиарной системе мы руководствовались разработанными ранее критериями [1]. Функцию внешнего дыхания (ФВД) изучали на автоматическом спироанализаторе. Оценивали следующие показатели: ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 с; П75, П50, П25 — поток выдыхаемого газа при 75, 50 и 25% форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), отражающий проходимость соответственно на уровне крупных, средних и мелких бронхов. Все показатели выражались в процентах к должным величинам. Время эвакуации бронхиального содержимого (время отхаркивания) определяли по полному выведению с мокротой гемосодержащих веществ после их ингаляции в дыхательные пути [1]. Адгезия мокроты характеризовалась силой прилипания ее к стеклу и измерялась при отрыве с помощью тензометрической силоизмерительной системы [2]. Вязкоэластические свойства мокроты оценивали по структурным характеристикам образующего ее геля [4] и выражали в относительных единицах.
Основную группу составили 55 больных, у которых в комплексной терапии применяли отхаркивающие средства; контрольную группу — 10 больных, леченных традиционными бронхоспазмолитическими и противовоспалительными препаратами без отхаркивающих средств. В основной группе 18 больных получали бромгексин, 21 больной — ласольван и 16 больных — мукодин; дозу препарата назначали в зависимости от массы тела; она составляла 90-120 мг/сут. для ласольвана, 96-116 мг/сут для бромгексина и 1,125-1,5 г/сут для мукодина. У всех больных основной группы определяли время отхаркивания до лечения и затем повторно с 1-го дня лечения отхаркивающими препаратами.
ФВД определяли исходную, при повторном определении времени отхаркивания и в конце курса лечения, который составлял в среднем 10-15 дней. Реологические свойства мокроты оценивали в исходном периоде и затем повторно через день на протяжении всего курса. У больных контрольной группы исследования проводили по такой же программе и в те же сроки.
Эффективность отхаркивания оценивали уменьшением времени эвакуации бронхиального содержимого в процентах по отношению к исходным показателям и рассчитывали по формуле

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На фоне лечения указанными выше препаратами у 46 больных основной группы отмечена положительная динамика: улучшилось отхождение мокроты, снизилась ее вязкость, уменьшились одышка и затруднение дыхания. Это подтверждалось большей эффективностью отхаркивания и улучшением ФВД (табл. 1). Эффективность отхаркивания с учетом применявшегося препарата возрастала в следующем порядке: мукодин -бромгексин — ласольван. Результаты недостоверны (р>0,05), но совпадают с данными литературы. У больных контрольной группы в эти же сроки время отхаркивания и показатели ФВД оставались без динамики.
Наибольший прирост бронхиальной проходимости у больных основной группы отмечен на уровне крупных бронхов, где, вероятно, и скапливается основная масса застойного содержимого.

Таблица 1. Эффективность отхаркивающих препаратов
(M±m)

Возможность восстановления дренажа при назначении отхаркивающих средств зависит и от выраженности имеющихся нарушений. Полная коррекция мукоцилиарной недостаточности (МЦН) наблюдается только у больных с МЦН I степени (см. классификацию [2]). У больных с выраженными нарушениями отхаркивания (МЦН I — III степени) назначение пероральных отхаркивающих средств не нормализует полностью мукоцилиарный транспорт, а лишь уменьшает МЦН до I степени (табл. 2).
Исследование реологических свойств мокроты выявило селективное влияние отхаркивающих препаратов на те или иные показатели: ласольван и бромгексин преимущественно влияли на адгезию мокроты, снижая ее уже на 1-5-й день лечения. В этот период на фоне лечения мукодином, а также у больных контрольной группы отмечалось повышение адгезии мокроты, вероятно, связанное с эвакуацией застойного содержимого из дистальных отделов респираторного тракта. Совершенно противоположной была динамика вязкоэластических показателей. Они несколько понижались на 1-5-й день лечения мукодином и повышались в этот же период у больных, получавших ласольван и бромгексин, а также в контрольной группе, нормализуясь только к 6-10-му дню. Подобная динамика с повышением вязкоэластических свойств также расценена нами как эвакуация застойного бронхиального содержимого. Таким образом, отхаркивающий эффект названных выше препаратов связан с селективным улучшением реологических свойств мокроты: снижением адгезии при лечении ласольваном и вязкоэластических свойств — при применении мукодина.

Таблица 2. Время отхаркивания в зависимости от степени МЦН
(M±m)

Эффективность пероральных отхаркивающих средств лимитируется степенью МЦН. Ранее нами исследованы показатели МЦН при различных формах хронического бронхита [3]. При этом выявлено, что декомпенсированная МЦН (время мукоцилиарного транспорта более 72 ч) чаще наблюдается у больных гнойным и гнойно-обструктивным бронхитом, особенно при наличии бронхоэктазов. Этой категории больных в первую очередь показаны не пероральные отхаркивающие препараты, а методы активного восстановления бронхиального дренажа: лечебная бронхоскопия, ингаляционные способы терапии и пр. Пероральные отхаркивающие средства в основном показаны больным с необструктивным бронхитом, а также обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой без декомпенсированных нарушений в мукоцилиарной системе, т.е. больным с МЦН I степени, а при индивидуальном подборе препаратов — и при МЦН II степени.

ВЫВОДЫ:

1. Пероральные отхаркивающие препараты с различными механизмами действия по эффективности отхаркивания существенно не различаются.
2. Указанные средства целесообразно назначать больным с МЦН I степени, при которой они наиболее эффективны.

ЛИТЕРАТУРА

1. Диагностика нарушений мукоцилиарного транспорта и принципы их коррекции у больных ХНЗЛ: Метод, рекомендации / Сост. В.Н. Солопов, Н.А. Колганова. — М., 1987.
2. Солопов В.Н. Мукоцилиарный транспорт у больных обструктивными заболеваниями легких: диагностика нарушений и принципы их коррекции: Автореф. Дис. … канд. мед. наук. — М., 1987.
3. Солопов В.Н., Луничкина И.В. // Сов. мед.— 1987. —№ 10.— с. 3-6.
4. Чучалин А.Г., Солопов В.Н., Колганова Н.А., Плиско Л.Ф. // Клин. мед. — 1987. — № 3. — с. 52-54.
5. Edwards G. F. // Bull, physiopathol. Resp. — 1973.— Vol. 9, N 5.— P. 464-469.
6. Grassi С. // Therapiewoche. — 1985. — Bd 35, N 39. — S. 4384-4385.
7. Lauber В. // Krankenhausarzt. 1983. — Bd 56, №12. — S. 988-998.

ORAL THERAPY WITH EXPECTORANTS

I. V. Lunichkina, V. N. Solopov

Summary

Comparative effectiveness of oral expectorants lasolvan, bromhexine and mucodyne has been studied with respect to their effect on the expectoration rate and Theological sputum properties, adhesiveness and viscid-elasticity. Lasolvan and bromhexine have effect predominantly on sputum adhesion whereas mucodyne on viscid-elastic properties. The expedience of prescription of oral expectorants in compensated and decompensated mucociliary insufficiency is discussed.

«Клиническая медицина» 1988, №12, с. 59-62.